Analys av psyko­analys

I det följande uppmärksammas en oberoende yrkesmans analys av nuvarande teoretiserad och praktiserad psykoanalys, där slutsatser och förbättrings­förslag bedöms vara till hjälp för att i samtals­behandling mer effektivt lösa psykiska problem.

Parallellt analyseras här fenomenet att ett väl genomtänkt, och som det förefaller redan grundligt utvärderat förslag till förbättring av klassisk psykoanalys nu under snart 40 år inte fått sin rimliga bekräftelse.

Bakgrund

År 1896 lät Sigmund Freud för allra första gången ordet psykoanalys gå i tryck . Tillsammans med kollegor bildade han år 1910 International Psychoanalytical Association (IPA). Samtidigt uttryckte Freud då viss tvekan till det riktiga i att söka ta monopol på ordet psykoanalys .

De viktigaste skälen till grundandet av IPA angavs vara att kunna erbjuda utbildning och att kunna kontrollera yrkets utövning: Sigmund Freud påtalade den tidens brist på litteratur inom psykoanalys, och lyfte att man ville kunna hålla dem utanför som betecknade sig som psykoanalytiker, men som man menade inte kvalificerade sig för yrkestiteln .

Yrkestiteln psykoanalytiker är till skillnad från yrkestiteln psykoterapeut inte skyddad. En legitimerad psykoterapeut är i Sverige fri att bedriva samtals­behandling under namnet psykoanalys. Det finns också samtals­behandlare utan yrkes­legitimation som säger sig bedriva psykoanalys.

Hur utvecklas psyko­analys?

Om sig själv säger International Psychoanalytical Association: “The IPA exists to advance psychoanalysis.” . IPAs föreningar världen över har idag drygt 12.000 medlemmar. I Sverige heter den grupp som lyder under IPA Svenska psykoanalytiska föreningen. Den har ca 170 medlemmar.

Idag finns det ytterst få yrkes­personer som, utan en utbildning och examination tillhandahållen av en under IPA inordnad psykoanalytisk förening, självständigt har erövrat tillräcklig kompetens för att seriöst axla yrkestiteln psykoanalytiker.

Kan det i världen lilla antalet legitimerade psykoterapeuter som bedriver psykoanalys, och som verkar helt oberoende av IPA, påverka utvecklingen av den psykoanalys som mer än 12.000 psykoanalytiker under IPA erbjuder? Finns det nu drygt 80 år efter Sigmund Freuds bortgång bland föreningsanslutna psykoanalytiker en ökad öppenhet för det som fristående psykoanalytiker vilka uppbär yrkes­legitimation som psykoterapeuter kan bidra med?

Dr Claes Davidson

Claes Davidson är såvitt känt Sveriges från IPA ende fristående psykoanalytiker kvalificerad nog för yrkestiteln så som den ursprungligen använts. Han är privatpraktiserande psykiater och legitimerad psykoterapeut.

Claes Davidson har sedan 1984 och senast i september 2022 publicerat ett antal böcker vilka lyfter upp värdefulla bidrag i klassisk psykoanalys, men som där också observerar några olösta problem till vilka han erbjuder lösningar .

Det Claes Davidson har att säga om den psykoanalys som nu av merparten kollegor praktiseras angår i lika hög grad de psyko­terapeuter som betecknar sig som psyko­dynamiker. Detta då han visat att försöket att särskilja psykoanalys från annan dynamisk psykoterapi är en artefakt .

Läkaren Claes Davidson ser ut att ha byggt, praktiserat, konsoliderat och publicerat sin analys parallellt med psykoterapi med ett stort antal patienter under sina mer än 40 år i yrket. Han anger att han möter 10 patienter om dagen .

Oberoende psyko­analytiker

På skydds­omslaget till Claes Davidsons bok Psykoanalytisk terapi utgiven i sin andra omarbetade upplaga 1989 står följande: “Som oberoende psykoanalytiker kan han tillåta sig den självständighet och frispråkighet som utmärker hans böcker.”

Claes Davidson skriver om ämnet att lära sig yrket så att man förstår att han likt Sigmund Freud är autodidakt psykoanalytiker . Han är självlärd inom sin specialiserade yrkes­utövning, men måste som grund för denna ha minst två yrkes­legitimationer, läkare och psykoterapeut. Både Freud och Davidson har läkarens yrke som bas för sin fördjupning i psykoanalys .

Till skillnad från Freud har Davidson kunnat genomgå en legitimations­grundande utbildning i psykoterapi och han har haft tillgång till psykoanalys för att lösa egna problem. Vidare har han haft access till den rika litteratur som sedan Freuds dagar tillkommit på det psykoanalytiska området. Det vill säga den litteratur som då den inte tidigare förelåg således Sigmund Freud angav som det ena av två skäl för att bilda IPA – och för att börja examinera psykoanalytiker.

Överföring och motstånd

För Sigmund Freud utgjorde ett arbete med fenomenen överföring och motstånd kärnan i det som gjorde psykoanalys till psykoanalys och en psykoanalytiker till psykoanalytiker .

Detta påtagligt öppna och breda om vad som är psykoanalys, och om vem som är psykoanalytiker, säger Sigmund Freud år 1914. Det har då således gått fyra år sedan han varit med om att grunda IPA. Det IPA där, som sagt, ett av två verbaliserade skäl till att bilda organisationen var att kunna hålla dem utanför som man inte tyckte skulle få ta sig rätten att använda yrkestiteln psykoanalytiker.

Claes Davidson framhåller att överföring generellt är att betrakta som motstånd .

Respekt och självständighet

Claes Davidson, som förmedlar största respekt för Sigmund Freud, är samtidigt tydlig med att vi inte osjälvständigt kan luta oss mot denne föregångare i allt .

Davidsons centrala ord

Orden konflikt, det (för)medvetna, gränser, gräns­problematik, ramar, psykoterapins kontrakt, sammanblandning, självbedrägeri, vilja, ansvar, existentiell, icke-neurotisk, borderline­struktur, klyvning, separation, individuation, strukturell förändring och självständighet är centrala i Claes Davidsons analys av och förslag till optimering av psykoanalytisk terapi.

När Claes Davidson talar om borderline avser han den indelning i neuros, borderline och psykos, som Otto Kernberg bistått psykoanalysen med . Där utgör borderline personlighets­organisation (BPO) ett större spektrum av problematik än diagnosen Borderline personlighets­syndrom i diagnos­systemet DSM‑5^®, som går under namnet Emotionellt instabil personlighetsstörning i diagnos­systemet ICD‑10.

Sigmund Freud använde ofta ordet psykoanalytisk terapi eller kort och gott ordet behandling för psykoanalysen som behandling , och Claes Davidson föreslår i sina böcker psykoanalytisk terapi som samlingsnamn för samtals­behandling med de kvalitéer han förespråkar . Detta före det också gångbara ordet dynamisk psykoterapi, vilket han mer sällan använder.

Claes Davidsons analys

• Sigmund Freud och hans efterföljare har med få undantag hitintills enkom intresserat sig för den omedvetna problematiken.
• Psykoanalysen [IPA] har hanterat förmedveten problematik som om den vore omedveten problematik.
• De som idag söker psykoanalytisk terapi gör det med huvudsakligen medveten och förmedveten problematik. Davidson benämner denna problematik (för-)medveten.
• (För-)medveten problematik är existentiell problematik. Den berör konflikter kring vilja och ansvar, kring separation och individuation.
• Psykoanalysen [IPA] har haft svårt att hantera konflikter kring vilja och ansvar.
• Den (för-)medvetna problematiken kommer bland annat till uttryck i brott mot behandlingens ramar, mot dess kontrakt.
• Den (för-)medvetna problematiken kräver en annan terapeutisk teknik än den omedvetna.
• Omedveten problematik kan inte lösas med mindre än att (för-)medveten problematik först är löst.

Bemött med tystnad

Claes Davidsons författande om psykoanalysen, den psykoanalytiska terapin och den dynamiska psykoterapin har i Sverige sedan 1980-talet med två kända undantag hitintills av IPA-anslutna psykoanalytiker bemötts med tystnad.

Ingen av de psyko­terapeuter som i Sverige betecknar sig som psykodynamiskt inriktade har under dessa snart 40 år gett det av Claes Davidson publicerade återkoppling i någon egen bok, eller annan bransch­­publikation. Detta trots att han i lika hög grad talar till dem.

I den akademiska världen, och i Sveriges psykiatri har det också fått vara tyst om hans analys. Som vetenskaplig referens i något tryckt är Claes Davidsons omfattande tankearbete, till synes noga prövat i klinisk praxis, och redovisat i flera böcker och i artiklar tillgängliga på hans webbplats, ännu bara representerat i en examens­uppsats i psykoterapi .

Svenska psyko­analytiker som skriver

Per Magnus Johansson, psykolog, psykoanalytiker (IPA) och idé­historiker sammanfattade år 2015 läget då det gällde svenska psykoanalytiker som publicerar sig:

“A small number of Swedish psychoanalysts write books and articles dealing with essential and urgent issues, while the majority hesitate to put themselves through the arduous task of writing.” , s 37.

Svensk psyko­analys då och nu

Per Magnus Johansson har i tre band nedtecknat sin version av psykoanalysens historia i Sverige . Det tredje bandet utkom 2003 och inkluderar även nutid. Johansson har också 2015 kommenterat psykoanalysens situation i Sverige .

I Per Magnus Johanssons produktion får Claes Davidson ännu ingen plats. Detta trots att Davidson är en av de få nutida svenska psykoanalytiker som publicerar sig. Detta trots att det såvitt känt från Sveriges håll genom tiderna bara är Claes Davidson som tillfört Sigmund Freuds psykoanalys något verkligt nytt.

Lärobok eller inte lärobok?

Olov Dahlin är en av de totalt två svenska föreningsanslutna psykoanalytiker som i ett branschforum uppmärksammat någon av de böcker som Claes Davidson författat.

Olov Dahlin recenserar i Läkartidningen år 1992 den då andra upplagan av Claes Davidsons bok Psykoanalytisk terapi . Recensentens fokus är att Davidsons boktitel ger den ett sken av att utgöra lärobok. Dahlin menar att det inte går att skriva en lärobok i psykoanalytisk terapi, eller att om en sådan ändå skall skrivas så bör den vara antingen mindre eller mer omfattande än Davidsons bok. Dahlin avslutar med att Davidson inte lyckats med att skriva en lärobok då hans Psykoanalytisk terapi är “för personligt vinklad”.

Olov Dahlin förbigår i sin recension i Läkartidningen år 1992 Claes Davidsons analys av psykoanalys (IPA) med tystnad.

En författare värd respekt

Björn Wrangsjö, barn- och ungdomspsykiater, docent i barn- och ungdomspsykiatri och psykoanalytiker (IPA), är den andre av de två tillräckligt pålästa som hitintills bemödat sig att i ett för professionen gemensamt forum kommentera någon av de böcker som Claes Davidson sedan 1984 på eget förlag utgivit. Björn Wrangsjös slutliga replik i sin recension av Claes Davidsons bok Psykoterapi i praktiken – hur gör man egentligen? publicerad 2015:

“Författaren är värd respekt för sin skrift. I den skildras terapeutiskt arbete på en nivå som i flera avseenden ligger närmare de processer och överväganden som är psykoterapins “egentligen”, än vad många läroböcker i ämnet gör. Boken är läsvärd för att den ger en inträngande personlig belysning av sätt att tänka och arbeta som ger andra terapeuter en plattform för att reflektera över sitt eget arbetssätt och dess värdegrund.” , s 74.

Observera att Björn Wrangsjö i sin recension inte tycks uppmärksamma att det just är en lärobok i psykoterapi han uttalar sig om, samt att han i den inte i sak bemöter Claes Davidsons analys av den förenings­anslutna psykoanalysens och övrig dynamisk psykoterapis tillkortakommanden – den analys som i just denna Davidsons bok är mer underförstådd än explicit.

Paradigm­skifte på väg

Under 1980-talet publicerade Claes Davidson sin analys av aktuell psykoanalys, psykoanalytisk terapi och övrig dynamisk psykoterapi med de tillägg han bedömt nödvändiga. Åren efter detta och senast hösten 2022 har han i alltmer lättsmält form återkommit till denna analys och sina förslag till kompletteringar .

Davidson skymtade på 1980 och 1990-talet tecken på ett paradigmskifte när det gäller psykoanalytisk terapi .

Sedan den tiden har dock i grova drag varken den övriga svenska eller utländska psykoanalysen (IPA) gjort så mycket mer än att ta om det redan kända, samt har fortsatt att lägga ett ovanligt stort fokus på sin egen historia. Vi har under samma period fått se psykoanalysens roll i samhället minska medan kognitiv beteendeterapi (KBT) fått en allt större plats.

Varför bemött med tystnad?

När medmänniskor förbigår varandras allvarligt menade bidrag med tystnad väcks alltid fantasier om skälet.

Claes Davidson arbetar och skriver böcker och debattinlägg inom sitt yrkesområde oberoende av universitet och högskola, oberoende av något externt företag eller en sjukvårds­region, och oberoende av någon förening. Han publicerar sina böcker på eget förlag. Han är läkare och utövar psykoanalytisk terapi. Då Sigmund Freud byggde sin version av psykoanalys såg han läkaren som dess mest självklara yrkesutövare. Nuförtiden är det sällsynt att läkare bedriver psykoanalys och annan psykoterapi.

Att bekräfta en framgångsrik självständigt verkande medmänniska kan sitta hårt åt bland mindre framgångsrika och självständiga. Man kan vara avundsjuk, och inte vilja unna någon annan att ha det bättre och att vara bättre än en själv. Man kan också vara rädd att inte få vara med i sin grupp om man skulle bekräfta någon utanför gruppen. Sättet att förhålla sig minner således om den universella lag som gäller för alla osjälvständiga och samtidigt missunnsamma, den lag vilken Aksel Sandemose år 1933 gav ett namn .

Att Claes Davidson utmanar delar av det sedan mer än 100 år tillbaka invanda är obekvämt. Att han också visar att en del av detta invanda är pseudo är än mer obekvämt. Sigmund Freud och merparten av hans efterföljares psykoanalys byggde sin nu svalnade framgång på ett strikt fokus på det omedvetna. Davidson visar oss på att mycket av det som tidigare psykoanalys hanterat som om det vore omedvetet i själva verket är förmedvetet, eller till och med fullt medvetet. Vidare upplyser han om att de problem som de facto är omedvetna sällan löses förrän först de problem som är medvetna och förmedvetna lösts .

Den för vissa smärtsamma slutsatsen att utifrån det Davidson säger möjligen dra, är den att traditionell psykoanalys idag praktiserad sällan i tillräcklig utsträckning löser vare sig medveten, förmedveten eller omedveten problematik.

Claes Davidson är den svensk som lagt ner mest tankearbete kring psykoterapins kontrakt, dess ramar . Robert Langs är den internationellt mest kände inom detta område , och en del av Davidsons analys av psykoanalys (IPA) är en analys av det Langs presenterat . Ramar och kontrakt handlar om gränser. I detta sammanhang handlar i sin tur gränser även om moral. Varken Claes Davidsons eller Robert Langs omfattande arbeten kring ramar i psykoterapi har i Sverige fått någon uppmärksamhet, annat än i ovanstående nämnda examens­uppsats . Sveriges psykoterapeutiska fält har således hitintills visat ett lågt intresse för den del av verkligheten som handlar om gränser och moral. Att i landet Sverige, som uppenbarligen också på många andra nivåer har svårt med gränser, så som Davidson lyfta behovet av väl genomtänkta och efterhållna gränser i psykoterapi, bör ha varit svårgörligt och har även det renderat honom ett bemötande med tystnad.

De som har andra skäl än framgångsrik behandling för patienters psykiska problem som mål för sitt fokus på psykoanalys kan finna Claes Davidsons analys ointressant. Hans vidareutveckling av psykoanalysen gör den så att säga mer till psykoterapi­verkstad och mindre till kultursnack. Björn Wrangsjö har i ovan nämnda bok­recension till och med uppfattat likheter mellan delar av det Davidson praktiserar och kognitiv beteendeterapi (KBT) . Men Wrangsjö har inte satt sig in i hur denna skenbara likhet uppstår.

Det finns ett par otydligheter i Claes Davidsons presentation av det nya han står för i psykoanalytisk terapi. Dels handlar det om den psyko­edukation i form av hjälp till egna ställnings­taganden som behöver komma till stånd i behandlingen av borderline­strukturerade patienter, vilken Davidson inte tillräckligt explicit lyfter, men som implicit framgår i hur han redogör för olika typer av interpersonella konflikter, och förenat med dessa vikten av ett fungerande psykiskt självförsvar . Dels handlar det otydliga om värdet av analytikerns neutralitet, satt i relation till att man särskilt i arbete med borderline­strukturerade patienter återkommande kommer att behöva försvara behandlingens explicit överenskomna ramar, att just där särskilt tydligt det att analytikerns kommunikation av egna känslor och annan ickeverbal kommunikation är i samklang med det verbala budskapet kommer att ha betydelse, och att dessa ytligt sett motsägelsefulla förhållanden behöver få sin plats i relation till ordet motöverföring. Dessa två otydligheter gör Claes Davidsons analys av och förslag till förbättringar av klassisk psykoanalys mindre levande och begripliga, vilket kan ha gjort det svårare att ta det han säger till sig.

Då det gäller det att alla medlemmar inordnade i föreningar underordnade IPA hitintills förbigått Claes Davidsons bidrag till optimering av psykoanalytisk terapi med tystnad, går tankarna framförallt till att det ena skälet av två till själva skapelsen av IPA, som inledningsvis sades, handlade om att hålla dem utanför som ville använda yrkestiteln psykoanalytiker, men som Sigmund Freud och hans närmaste uppfattade inte kvalificerade sig för det. Det är i linje med detta lätt att föreställa sig en i de psykoanalytiska föreningarna kortsiktigt bekväm svuren trohet mot allt Sigmund Freud inklusive idén IPA, samt ett möjligen verbaliserat “han hör inte till oss” åtföljt av en motståndets tysta överenskommelse om att inte bemöta Davidson med något annat än tystnad. Att det inte skulle föreligga en meningsfull skillnad mellan psykoanalys och psykodynamisk terapi, vilket Davidson uppmärksammat, missgynnar de föreningsanslutna psykoanalytikerna, och även det bör ha gjort dem mindre benägna att ge honom sitt erkännande.

Att de psykodynamiskt inriktade terapeuterna inte publicerat ett ord om Claes Davidsons analys kan förklaras av brist på självständighet, bristande kunskap om egen historia, och möjligen en intellektuell ambitionsnivå som inte riktigt möter upp. Genom att tidigt nischa in sig med ordet psykoanalytisk terapi har Davidson dessutom lättare kunnat förbigås av den grupp professionella som under hela 1900-talet accepterade att formeras som ett slags B-lag under psyko­analytikerna (IPA) . Mot detta antagande talar dock att ingen av psykodynamikerna heller kommenterat någon av de tre böcker Davidson 2015 publicerade , där han tonade ner ordet psykoanalys. Men kanske handlar detta kring Davidsons produktion år 2015 om att han inte heller i de böckerna kommenterat vare sig anknytnings­teorin, teorier om affekter, trauma, dissociation, ordet psyko­edukation eller ordet mentalisering, centrala för 2000-talets identitets­sökande psykodynamiska terapeuter, vilka under trycket av KBT och av att samtidigt försöka undvika vidgå sin nära koppling till det alltmer missaktade fenomenet psykoanalys (IPA) försökt hitta en egen nisch. Man har i läkaren Claes Davidson inte riktigt hittat sin ingång.

Att de som tjänar i psykologins och psykoterapins fält inom universitet och högskola hitintills inte har uppmärksammat Claes Davidsons analys och förslag till förbättringar handlar mest troligt om att de liksom psykodynamikerna valt att snegla på vad IPA-psykoanalytikerna säger om den, samt att det kan ta emot att erkänna att samtals­behandling bedriven av självständigt verkande legitimerade psykoterapeuter har förutsättning att vara väsentligt mer effektiv och kostnadseffektiv än den psykoterapi som man vid universitet, högskola och andra institutioner erbjuder.

Att läkarkollegor i svensk psykiatri bemött Claes Davidsons analys och förbättringsförslag med tystnad handlar nog om att man inte vet vad han står för, och om att man för länge sedan lämnat ordet psykoanalys, och därmed oftast också ordet dynamisk psykoterapi bakom sig – som uttryck för något ofruktbart.

Psykoanalytisk terapi 2019

Claes Davidsons mest omfattande bok Psykoanalytisk terapi utkom i sin tredje utgåva i september 2019. Det hade då gått 30 år sedan den senast uppdaterades. Det är en lättläst lärobok för den som vill tillägna sig teorin bakom psykoanalytisk terapi, och som också vill ta del av Davidsons analys av, och uppdateringar av den psykoanalys som på de flesta andra håll synes praktiseras. Ett än mer personligt inslag skymtar denna gång, där hans kärlek till sitt speciella, krävande och givande yrke och dess patienter också lyfts.

Psykoanalytisk teknik 2022

Psykoanalytisk Teknik gav Claes Davidson ut i september 2022. Det är sannolikt världens mest koncentrerade bok i ämnet: 97 små sidor med lagom stor text, som den med intresse för ämnet utan svårighet kan ta till sig.

Om tam och vild psykoanalys

Sigmund Freud lät 1910 i anslutning till bildandet av International Psychoanalytical Association (IPA) publicera en artikel med rubriken “Om “vild” psykoanalys” . Freud ställde där vild psykoanalys som motsats till den psykoanalys han genom IPA ville främja.

Bildandet av IPA kan ha underlättat för världen att acceptera psykoanalys. Att IPAs utövare unisont avstått att fokusera på medveten och förmedveten problematik, och att man parallellt helt centrerat sitt intresse mot intrapsykiska olösta konflikter, kan ha medverkat till att inflytelserika besluts­fattare, vilka annars skulle varit tveksamma, kunnat fördra utövandet av psykoanalys.

Samman­fattning

En första gången för snart 40 år sedan publicerad analys av klassisk psykoanalys, åtföljd av förslag till förbättringar, har också sedan mer än 40 år tillbaka till synes med framgång praktiserats, men är ännu inte offentligt bemött i sak av förenings­anslutna psykoanalytiker, av psykodynamiskt orienterade terapeuter, de som forskar om psykoterapi, eller psykiatrins representanter. Ett ointresse för psykoanalys som behandling, och en bristande självständighet bland de som skulle kunna ha skäl att yttra sig, bedöms utgöra de två främsta förklaringarna till denna observation.

Läs mer här: Vad är psykodynamiskt?

Referenser