Ansvars­tagande i samtals­behandling

Jun 12 2023

I psykoterapins och psykiatrins samtals­behandlingar har man idag i namn av objektivitet och neutralitet ofta svårt att möta problem kring ansvars­tagande.

Ansvar handlar om att vara ålagd något, om att vara skyldig att göra något, och om att vara skyldig göra något på ett visst sätt. Vad som åligger oss, vad vi är skyldiga att göra, och hur det vi är skyldiga att göra skall göras, det framgår av de skrivna och oskrivna regler som gäller där vi verkar.

Ansvars­tagande och ansvars­frågor förekommer bara i kontrakts­relationer. Där djungelns lag råder där saknar ordet ansvar mening.

Kognitiv dissonans och ansvar

Kognitiv dissonans utgör sedan 1957 ett centralt psykologiskt och sociologiskt koncept . Där teorin om kognitiv dissonans avhandlas konstaterar man att detta mentala tillstånd enkom inträder där ett tydligt personligt ansvar föreligger. .

När en ansvars­medveten människa erfar något som inte går ihop med något annat kan kan kognitiv dissonans uppstå, vilket i sin tur kan motivera till förändring.

Kognitiv dissonans är ett annat sätt att formulera fenomenet psykisk konflikt . Kognitiv dissonans kommer till uttryck som obehag. Tänkare inom dynamisk psykoterapi talar här hellre om ångest.

Ansvar och moral

Bakom människans alla handlingar står mer eller mindre medvetna ställnings­taganden baserade på vad hon bedömer är rätt eller fel att göra. Människans alla handlingar grundar sig i vår etik och moral. Människan väljer att göra som hon gör, men hon är inte alltid fullt medveten om de val hon gör. Det är inte det samma som att människan oftast är helt omedveten om vilka val hon gör. Vi kan inte avstå att ta ställning, men vi kan göra mer eller mindre modiga ställnings­­taganden.

Det som uppfattas fel att göra korrelerar i kontrakts­relationer med fenomenen skuld och med skuldreglering. Den psykiska funktionen samvete hjälper oss människor att upptäcka när vi står i skuld, samt stödjer oss i att reglera uppkommen skuld. Skuld är något annat än skuldkänsla och att skuldbelägga. Att reglera skuld är något människor lär sig. Att reglera skuld är en färdighet.

Vi lär oss att ta ansvar

Många men inte alla människor får som yngre i relation till äldre lära sig att ta ansvar på så vis att deras egna behov kan tillgodoses samtidigt som andra människors behov respekteras.

Ett ansvars­tagande som värnar såväl egna som andras behov är en intra­psykisk och mellan­mänsklig funktion som de allra flesta av oss har möjlighet att utveckla, men som inte etableras utan eget och andras arbete. En del av oss får lära oss att ta ansvar inom vissa områden, men inte inom andra.

Många gånger gäller vårt samvete bara gentemot vår närmaste grupp medmänniskor – vår så att säga klan. Gentemot de som står utanför klanen kan många uppfatta att det går an att bete sig relativt sett samvetslöst. Människor kan mena att deras klan utgörs av vännerna, av familjen, sin hemstads innevånare, sin landsdels innevånare, sitt lands innevånare, sin klass, eller av sitt folkslag. Människor kan också se hela mänskligheten eller allt levande som sin klan.

Såväl vårt samvete, som vårt ansvarstagande och vår förmåga till skuldreglering kan under livet utvecklas. Vi kan också sent i våra liv lära oss – och behöva lära oss – att ta ansvar och att få det vi gör att gå ihop med vårt samvete.

Typexempel på ansvars­problem

Nedan följer några typexempel på svårigheter att hantera ansvarsfrågor i psykiatri och psykoterapi. Med psykoterapi avses på denna sida såväl kognitiv beteendeterapi (KBT), som psykodynamisk terapi (PDT) och psykoanalys.

Det första typexemplet på svårigheter att hantera ansvarsfrågor i psykiatri och psykoterapi är att behandlaren inte under de första mötena gör några tydliga muntliga överenskommelser med sin patient. Behandlaren ser inte till att vara överens om de allra mest basala förutsättningarna för terapeutiska möten: man är inte överens om att patienten skall betala i tid för sin behandling, man är inte överens om de tider man överenskommit om skall passas, och man är inte överens om att hålla sig till saken. Man inleder det gemensamma projektet utan terapeutiska ramar. Detta till förfång för såväl patienter som för behandlares självrespekt, och i många fall för alla de samhälls­medborgare som får finna sig i att skattemedel subventionerar ineffektiv behandling.

Det andra typexemplet på svårigheter att möta ansvars­frågor i psykiatri och psykoterapi är där patienten brutit mot en explicit överenskommelse dem emellan, men där patienten inte reglerar uppkommen skuld, och att där samtidigt behandlaren väljer att svälja sin förtret. Behandlaren gör inte något konstruktivt av den känsla han eller hon erfar, och missar därmed sitt ansvar att tydligt sätta gräns för fortsatta kontrakts­brott. Parallellt erbjuds patienten heller inte möjlighet att identifiera sig med någon som både kan och har mod nog att värna om överenskommelser, och detta kommunicerat med den understrykande känsla som till saken hör.

Det tredje typexemplet är att någon i psykiatrins personal, eller en psykoterapeut, tillsammans med sin patient använder dyrbar tid till att försöka förstå varför patienten brutit mot en överenskommelse dem emellan. Detta utan att först och främst adressera det faktum att en överenskommelse faktiskt inte hållits, och att här istället uppmana sin patient reflektera över sitt bristande ansvarstagande, och den skuld som därmed uppkommit.

Det fjärde typexemplet är att någon av samma yrkesmän som ovan tillsammans med sin patient spekulerar i varför patienten betett sig illa mot en medmänniska. Detta istället för att efterhöra om patienten tyckt att den bemött sin medmänniska med respekt, och om inte, uppmana patienten att ta ställning till hur denne med sin skuld skall göra.

Det femte typexemplet är att samtals­behandlaren gjort något mindre välbetänkt gentemot sin patient, och att istället för att med vanlig mellan­mänsklig hyfs vidgå att att ett fel begåtts och be om ursäkt för det, istället lägger fokus på och brukar kostbar gemensam tid till att fundera över hur det behandlaren gjorde fel påverkade patienten. Detta förhållningssätt rättfärdigas – rationaliseras – vanligen med att man med det hjälper patienten att upptäcka ett mönster av tidigare negativa erfarenheter.

Det sjätte typexemplet på svårigheter att hantera problem kring ansvar i samtals­behandling utgörs av de tillfällen då hos psykiatrins personal eller psykoterapeuten frågor om ansvar är högaktuella, men där man bara kort och gott väljer att avstå uppmärksamma frågorna. Fokus läggs på något som inte har med den saken att göra.

Det sjunde typexemplet är då någon gjort något negativt mot patienten, och där man fördjupar sig i patientens reaktion, känslorna som väckts eller som man inte får kontakt med, men att man samtidigt undlåter att efterhöra om patienten tycker att det är rimligt att reagera så som nu sker, sett i ljuset av det som han eller hon varit med om. Man missar sitt ansvar att uppmana sin patient till ett autonomi­stärkande ställnings­tagande.

Det åttonde typexemplet handlar om att patienten ber om ursäkt för något som man inte kan se det som rimligt att be om ursäkt för, men där man inte tar sitt ansvar genom att uppmärksamma sin patient på detta genom att ställa den enkla frågan: “Tycker Du att Du har anledning att be om ursäkt för något sådant?” Man underlåter därmed också att följa upp det som allt som oftast handlar om att slentrian­mässigt be om ursäkt för saker som ett sätt att undvika konstruktiv konflikt­lösning, eller om att tydliggöra sin bristande förmåga till konstruktiv konflikt­lösning.

Det nionde typexemplet där man i samtals­behandling inte tar sitt ansvar är då man låter sin patient komma undan med uttalanden innehållande “kanske”, “nog”, “vet inte” och “möjligen”. Här handlar det om att man inte uppmanar sin patient till det den med sin vilja kan välja. Man uppmanar inte sin patient att bestämma sig – att ta ställning. Man låter sin patient nöja sig med en icke konstruktiv konflikt­lösning mellan ett samtidigt både ja och nej. Och där återfinner man också sig själv speglad i ja-och-nejets kanske­läge.

Bakgrund

Svårigheter att i psykiatri och psykoterapi möta problem kring ansvar har sitt ursprung i människans svårighet med verkligheten, vari ingår svårigheter att förstå sin egen psykologi: västvärldens människa med psykiska problem reduceras oftast till ett ansvarsbefriat offer. Kongruent med idén om patienten med psykiska problem som huvudsakligen ett ansvars­befriat offer levererar man så dels samtalsbehandling som centreras kring att lugna den rädde och kring att trösta den ledsne, dels psykiatrisk behandling som fokuserar på att det är något fel med den med psykiska problems hjärna.

Svårighet med verkligheten handlar här mer specifikt om en önskan och fantasi om att människan utan fostran, utan egen ansträngning och utan eget ansvarstagande skall vara alltigenom god. God på så vis att hon inte missunnar andra deras lika berättigade behovs­tillfredställse. Det handlar om fantasin om den naturligt goda människan, människan som föds som ett gott oegen­nyttigt oskrivet blad – tabula rasa – och det handlar om fantasin och önskan om att människan så som född alltigenom god, trots ibland negativ påverkan och också utebliven positiv påverkan, såsom alltigenom god genom livet fortsätter att verka.

Denna högst förståeliga, men inte verklighets­förankrade önskan och fantasi om människans naturligt medfödda godhet, och genom livet bestående godhet, har hitintills kunnat stödjas och vidmakthållas av ett äldre natu­rvetenskapligt sätt att försöka betrakta också sådant som lever som enkom objekt. I denna önskan, i denna fantasi, har vi tappat bort att den levande människan inte bara är objekt utan också ett subjekt. Utifrån ett äldre natu­rvetenskapligt sätt att se något levande som ett objekt för studier, har vi också i psykiatri och psykoterapi försökt att se objektivt och neutralt på människan. Förhållningssättet har återkommande resulterat i ett passivt sanktionerande av vilken mänsklig yttring som helst – där istället också samtidigt subjekt kunnat möta subjekt.

Vi skall inte avstå att försöka möta vår medmänniska neutralt och objektivt, men vi måste berika det vi iakttar genom vår ömsesidiga subjektivitet.

Människans svårighet med verkligheten, och det med verkligheten förknippade behovet av ansvarstagande, har handlat om en naturlig önskan om frihet, om en önskan att aldrig behöva anstränga sig för att inordnas och underordna sig. Det har till del handlat om bekvämlighet. Svårigheten med verkligheten och ansvarstagandet har också handlat om en rädsla för den destruktiva formen av gräns­sättning som människo­rasen har så stor erfarenhet av.

Västvärldens människa har i sitt verklighets­främmande önsketänkande, i sin bekvämlighet, och i sin rädsla för människans potentiella destruktivitet, tappat bort att man som levande är ett subjekt som relaterar till andra subjekt. Levande människor vill något, kan något, och behöver något. För att reglera människors behov så att de står i samklang med medmänniskors lika berättigade behov, och i samklang med människans långsiktiga mål, krävs den nu ofta mindre uppmärksammade funktionen ansvars­tagande. Den funktionen finns inte där per automatik. Ansvarstagande lär vi oss.

Färdighets­träning i ansvars­tagande

Den som inte lärt sig att ta ansvar borde rimligen i psykoterapi och i psykiatri kunna få lära sig att ta ansvar. Idag finns det dock ingen känd psykoterapi­form eller psykiatri som explicit formulerar att man arbetar med färdighets­träning i ansvars­tagande. Enskilda professionella kan teoretisera i ämnet och praktiserar sina ställnings­taganden , men rubricerar inte sin insats som färdighets­träning.

Den terapiform som särskilt använder just ordet färdighetsträning är dialektisk beteendeterapi, DBT. I färdighetsträning i självhävdelse i DBT kan man uppmana att inte ta hela ansvaret (fast man ibland rimligen står för hela ansvaret), om att be om ursäkt då det är påkallat, om att inte slentrian­mässigt be om ursäkt, och om att inte ljuga för att skaffa sig fördelar. DBT saknar dock likt merparten av dagens psykoterapi­former och psykiatri ett metatänkande för olösta konflikter kring ansvar.

Läs mer här: Analys av psykoanalys

Referens

1.
Risberg T. Begreppet konflikt | silent.se [Internet]. https://silent.se/. [cited 2022 Jan 2]. Available from: https://silent.se/psy/konflikt/
1.
Cooper J. Cognitive Dissonance: Where We’ve Been and Where We’re Going. International Review of Social Psychology [Internet]. 2019 May 3 [cited 2022 Jan 2];32(1):7. Available from: http://www.rips-irsp.com/articles/10.5334/irsp.277/
1.
Festinger L. A theory of cognitive dissonance. Stanford, California: Stanford U.P.; 1957.
1.
Davidson C. Psykologi & psykoterapi i termer av gränser. Hovås: Bokförlaget Altum; 2015.