Konfrontation i psykoterapi

Jan 13 2023

I psykoterapi kan väl motiverad och begriplig konfrontation utmana motstånd och undersöka behandlarens och patientens vilja att ta ansvar.

Psykoterapi handlar till del om att trösta den ledsne och om att lugna den rädde. Ibland kan detta vara det enda som behövs, men ofta är psykiska problem mer sammansatta än så. Därmed utgör psykiska problems behandling ofta något mer än enkom att trösta och lugna.

Människors mer sammansatta psykiska problem handlar vanligen om ambivalens och motstånd. Man vill må och fungera bättre, men man tycker samtidigt att det arbete som för det behöver utföras är obekvämt. Man kan också vara rädd. Man kan vara rädd att inte bli förstådd, och man kan vara rädd för förändring. Vidare är man otränad i konstruktiv konfliktlösning. Man saknar en rad färdigheter vilka man behöver få lära sig, och också träna på.

Ibland räcker det med att psykoterapeuten uppmärksammar sin patient på hens ambivalens och motstånd. Det kan räcka för att hitta ett gemensamt fokus kring det som lägger hinder i terapin, och för att lösa upp dessa hinder. Men ibland är det inte tillräckligt att varsamt uppmärksamma sin patient på det som försvårar att komma vidare mot målet att lösa problemen man sökt hjälp för. Då kan konfrontation behövas.

I psykoterapi­litteraturen är dock begreppet konfrontation relativt sällsynt. Det finns författare som använder ordet som på denna sida, men det är inte det vanligaste. Begreppet konfrontation används ofta istället med sin negation: man säger att terapeuten skall vara icke-konfrontativ. Detta förhållnings­sätt är särskilt tydligt i missbruks­vård. I andra fall där begreppet konfrontation nämns i psykoterapins kontext används det synonymt med uttrycket exponering, och då oftast syftande på något utanför relationen patient terapeut.

Termerna värde, ordning, respekt och överens­kommelse är centrala om vi skall förstå varför konfrontation kan behövas i psykoterapi. Begreppet värde kan handla om att allt är lika värdefullt, om att allt kan vara hursomhelst och ändå vara lika värdefullt. Värde kan också handla om att vi uppfattar att något behöver vara på ett visst sätt för att vara av värde. Det att vi tycker att något skall vara på ett visst sätt är det samma som att vi vill ha en viss ordning. Värdesätter vi en viss sorts ordning kan vi antingen auktoritärt bestämma den ordning vi uppfattar skall råda, eller så kan vi med respekt för vår medmänniskas vilja göra överens­kommelser som värnar just den sorts ordning som vi värdesätter, och som vi båda kan gå med på. Om vi bedömer att en viss ordning är nödvändig i ett visst sammanhang och vår motpart inte tycker det samma behöver vi, om vi vill fortsätta respektera vår medmänniska, konstatera att det inte finns förutsättning för fortsatt relaterande. Den som istället värdesätter oordning kan vara auktoritär och/eller ha en låt-gå-mentalitet. Där oordning skall råda där behövs inga överenskommelser. Oordning ger sig själv. Där oordning skall råda där ser man godtycklig konfrontation eller total avsaknad av konfrontation.

Det är inte för inte som det krävs yrkes­legitimation för att bedriva psykoterapi. Psykoterapeuters yrkes­legitimation garanterar att behandlingen bedrivs med en viss ordning. En del av ordningen i psykoterapi handlar om de överenskommelser som görs mellan terapeut och patient. Då en psykoterapeuts konfrontation är konstruktiv handlar den om att uppmärk­samma patienten på att hen bryter mot något som man tidigare varit överens om, och om att uppmana hen att ta ställning till hur det fortsättningsvis skall vara med det som överenskommits. Det som överens­kommits kallar vi psykoterapins kontrakt eller explicita ramar. Psykoterapins kontrakt brukar muntligt göras upp vid terapistart.

De grundläggande överenskommelser vi här vanligen talar om är att patienten betalar för sina samtal och betalar i tid för sina samtal, att patienten passar de tider man bestämt att mötas på, och att patienten håller sig till saken – det vill säga intresserar sig för det som är skälet till att man möts. Man behöver alltså innan terapistart med ord ha överenskommit om vad behandlingens mål är. För att det skall bli psykoterapi av detta krävs vidare att terapeuten lämnar kvitto på betalningen för samtalstiderna, att också terapeuten håller sig till avtalade tider, och också själv ser till att hålla sig till saken.

Ovanstående överenskommelser kan te sig banala för den som inte har sammansatta psykiska problem. För den som har det kan detta dock visa sig väl så svårt. I svårigheter kring dessa för många människor enkla saker kan centrala problem komma i dagen, problem vilka dessa överenskommelser förutan skulle riskerat förbli ouppmärksammade. Ibland observeras här också terapeutens egna problem med samma till synes enkla saker.

Väl motiverad och begriplig konfrontation handlar om ansvarstagande. Att i psykoterapi konfrontera sin patient kring hens brott mot sådant som överenskommits vid terapistart innebär att undersöka hens vilja att ta ansvar. Grunden för psykoterapeutens konfrontation är att hen också förmår att hålla sig själv ansvarig. För att kunna hålla sig själv ansvarig måste psykoterapeuten förstå att reglera skuld, och kunna sörja förlust. Risken vid konfrontation är att man tar i för mycket och då måste man kunna backa och ställa till rätta. Risken är också att man misstagit sig och har konfronterat något som man inte hade skäl att konfrontera. Att reglera skuld och att sörja förlust krävs då vi vidgår ett eget misstag. Då det finns skäl till det behöver också psykoterapeuten tåla att konfronteras.

Den terapeut som konfronterar sin patient kring ett brott mot något explicit överens­kommet måste också förstå och bekräfta sin patient när hen vidgår misstag och vill gottgöra. Om inte går meningen med konfrontation om intet. Konfrontation är inget själv­ändamål. Konfronation har enkom som syfte att värna de värden som de överens­kommelser vi gjort avser.

Psykoterapeuters känslor är en viktig aspekt på konfrontation i psykoterapi. Vi kan inte konfrontera utan tillgång till känslan ilska . Denna så kallade grundaffekt kan komma till uttryck som tydlighet, irritation, ilska, vrede och raseri. Det är som i alla sammanhang där konfrontation sker viktigt att psykoterapeuters ilska är proportionerlig till vad den avhandlar, att känslan bärs av förklarande ord, och att den uttrycks i en i grunden vänlig och konstruktiv kontext.

Karen J. Maroda är den som skrivit mest om psykoterapeuters känslor. Hon tar också upp ämnet i relation till konfrontation. Hon menar att många terapeuter är måna om att vara sina patienter till lags, att de är rädda för konflikter, och att de därmed undviker konfrontation .

Det finns en gräns när upprepad konfrontation av brott mot explicita överens­kommelser inte blir meningsfull. Där behöver psykoterapeuten med ord tydliggöra att det för närvarande faktiskt inte finns förutsättningar för fortsatt terapi, hur mycket patienten än kan vilja det. Terapeuten måste avslutas behandlingen och samtidigt välkomna sin patient åter då hen är beredd att inordna sig under de villkor som man faktiskt var överens om vid terapistart.

Sigmund Freud, psykoanalysens fader, använde i sin enorma skriftliga produktion aldrig någonsin ordet konfrontation . Det är först från det tidiga 1950-talet som begreppet konfrontation kommer till ökad användning i psykoanalysen . Detta sammanfallet i tid med att man gjorde det möjligt att erbjuda också människor med outvecklade jag­funktioner psykoanalys .

Det enda mer omfattande skrivna om konfrontation i samtals­behandling avser inte psykoanalys utan psykoterapi, även om psykoanalys där nämns . Här behöver påminnas om att det inte finns något meningsfullt sätt att särskilja psykodynamisk terapi från psykoanalys.

Inom kognitiv beteendeterapi (KBT) kan man tala om konfrontation, även om det också här är sällsynt. Oftast används ordet konfrontation i KBT utbytbart med ordet exponering, men man ser även konfrontation användas i anslutning till problem i relationen terapeut patient .

Läs mer här: Ramar och rambrott i psykoterapi

Referenser

1.
Kåver A. KBT i utveckling : en introduktion till kognitiv beteendeterapi. 1. utg. Stockholm: Natur och kultur; 2006.
1.
Worm K. Freud im Kontext [Internet]. Berlin: InfoSoftWare; 2010. Available from: https://www.infosoftware.de/freud.htm
1.
Smith HF. Prologue: Confrontation in Psychoanalysis. Psychoanal Inq [Internet]. 2016 [cited 2019 Aug 22];271–2. Available from: https://www.pep-web.org/document.php?id=pi.036.0271a
1.
Adler G, Myerson PG. Confrontation in psychotherapy. Jason Aronson; 1991.
1.
Maroda KJ. Psychodynamic techniques : working with emotion in the therapeutic relationship. New York London: Guilford Press; 2010.
1.
Maroda KJ. Countertransference anger and hatred: The last frontier? Presentation presented at: Division 29 symposium 2005-08-18. American Psychological Association; 2005; Washington, DC.
1.
Eissler KR. The effect of the structure of the ego on psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalytic Association. 1953;1:104–43.