Overklighets­känsla

Aug 04 2023

Om overklighetskänsla ofta återkommer eller konstant pågår kan den vara del i ett psykiatriskt syndrom. Frekvent återkommande eller ihållande overklighets­känsla kan också vara symptom på neurologisk sjukdom eller på hjärnskada.

Att känna sig overklig och/eller att verkligheten är overklig kan upplevas när man blir väldigt rädd, vid stress, när man är outsövd, utmattad, berusad, när man blir ordentligt överrumplad av något ovanligt, och vid sorg. Det är normalt.

För andra människor är det mer än så. Då återkommer overklighets­känslor gång på gång, eller så upplever man konstant overklighets­känsla men med varierande intensitet under flera månader, under många år, alternativt i större delen av sitt liv.

Ofta en lättnad, ibland ett problem

Overklighetskänsla upplevs många gånger som en lättnad, men ibland som ett problem. Overklighets­känsla blir ett problem då den inte ger med sig, då den ideligen återkommer, eller då den har en kroppslig förklaring. Då overklighets­känsla skänker lättnad brukar det ske från en intensiv rädsla och/eller ångest.

Depersonalisation och derealisation

Overklighets­känsla delas upp i två typer.

  • Depersonalisation innebär att vi själva känner oss overkliga.
  • Derealisation innebär att vår omvärld ter sig overklig.

Ofta förekommer depersonalisation och derealisation samtidigt eller omväxlande inom en och samma människa.

Overklighets­känsla är vanligt

Man räknar med att upp till 74% av alla människor någon gång i sitt liv kommer att uppleva någon form av overklighets­känsla. Det är vanligare att kunna känna sig overklig och/eller att uppleva att verkligheten är overklig då man är ung än då man är äldre .

Overklighets­känsla vid sjukdom

Hur vanligt det är att ha en kroppslig sjukdom som medför upplevelse av overklighet det vet vi inte. För kroppsliga sjukdomar saknas prevalens­studier för just symptomet overklighets­känsla. Då det gäller de psykiska sjukdomar där overklighets­känsla är ett centralt symptom saknas sammanslagna data.

Baserat på tillgängliga studier för bara en av de aktuella diagnoserna (DDD) besväras nu omkring 1-2% av västvärldens befolkning av frekvent återkommande eller konstant besvärande overklighets­känsla som del i psykisk och/eller kroppslig sjukdom.

För Sveriges del skulle ovanstående lågt räknat innebära att mellan 100.000 och 200.000 människor nu besväras av overklighets­känsla som del i psykisk och/eller fysisk sjukdom. Det kan jämföras med den neurologiska sjukdomen MS, som omkring 20.000 svenskar är drabbade av , och med den psykiska sjukdomen ADHD som man världen över räknar med att omkring 5% av skolbarn och att cirka 2.5% av den vuxna befolkningen har .

Overklighets­känsla vid kroppslig sjukdom

Sällsynt kan ofta återkommande eller konstant overklighets­känsla bero på epilepsi, migrän, annan hjärn­sjukdom och på traumatisk hjärn­skada . Den overklighets­känsla som kan bero på epilepsi brukar uppträda närsomhelst och i vilken situation som helst. I de flesta fall ses då andra tecken på epilepsi än bara plötsligt påkomna attacker med känsla av overklighet. Vid migrän ser man vanligtvis en typisk relation mellan migrän­auran, huvud­värken och overklighets­känslan. Då migrän ibland kan komma till uttryck i bara aura, utan huvudvärk, kan migrän vara en differential­diagnos till epilepsi­orsakad overklighets­känsla. Vid hjärn­skada som förklaring till overklighets­känsla har man oftast andra tydliga symptom än bara det.

Kleine-Levins syndrom är ovanlig neurologisk sjukdom som leder till perioder med ett extremt behov av sömn (hypersomni). Det är vanligt att de med Kleine-Levins syndrom under de perioder då de besväras av hypersommni också lider av starka overklighets­känslor .

Debuterar besvärande overklighets­känsla för första gången i livet över 40 års ålder bör man söka sjukvård för att utesluta hjärn­sjukdom .

Den vanligaste formen av overklighets­känsla, den som minst till del bedöms orsakad av psykologiska faktorer och som är denna sidas huvudfokus, är till skillnad från overklighets­känslan vid hjärn­sjukdomarna epilepsi, migrän, traumatisk hjärnskada och Kleine-Levins syndrom kopplad till speciella situationer och/eller ändrar styrka beroende på i vilken situation vi är.

Psykiatriska syndrom med overklighets­känsla

Overklighets­känsla utgör obligatoriskt del i två psykiatriska syndrom:

  • Depersonalisations-derealisations­syndrom (DDD).
  • Posttraumatiskt stressyndrom-dissociativ form (PTSD‑D).

Overklighets­känsla kan men måste inte ingå i Akut stressyndrom (ASD), i Paniksyndrom (PD) och i Borderline personlighets­syndrom (BPD). BPD kan också benämnas Emotionellt instabil personlighets­störning (EIPS).

Overklighets­känsla vid utmattnings­syndrom

Overklighetskänsla, eller i just detta fall mer exakt depersonalisation, är ett av symptomen vid det som benämns utmattnings­syndrom (på engelska burnout syndrome) . Utmattnings­syndrom finns inte som egen psykiatrisk diagnos annat än i Sverige . Utomlands tänker man sig istället att utmattnings­syndrom är en form av depression . Begreppet utmattnings­syndrom kan vara tilltalande då det förknippar den så att säga drabbade med något som ofta uppfattas positivt – att ha arbetat hårt som skäl till att ha blivit sjuk.

Det förefaller möjligt att de overklighets­känslor som ofta beskrivs vid utmattnings­syndrom kan handla om en så kallad samsjuklighet med DDD. Detta återstår att vetenskapligt pröva.

Uppfattningen om verkligheten

Vid Depersonalisations-derealisations­syndrom, Posttraumatiskt stressyndrom-dissociativ form, Akut stressyndrom, Paniksyndrom och Borderline personlighets­syndrom förstår vi att det vi upplever som overkligt inte är att själva verkligheten och/eller att vi själva ändrats. Till skillnad från vid psykos och vanföreställningar förstår vi att tillståndet handlar om vår upplevelse av verkligheten och/eller oss själva. Vi förstår att det att känna sig overklig eller det att verkligheten inte tycks riktigt verklig handlar om något subjektivt.

Vår förmåga till verklighets­prövning – vår realitetsprövning – är intakt vid Depersonalisations-derealisations­syndrom, Posttraumatiskt stressyndrom-dissociativ form, Akut stressyndrom, Paniksyndrom och Borderline personlighets­syndrom. Vid psykos och vanföreställnings­syndrom tror vi däremot att det faktiskt finns problem med den objektiva verkligheten.

Diagnos­system och diagnosnamn

DSM-systemet och ICD-systemet är några av de hjälpmedel vi som arbetar i psykiatrin använder för att fastställa diagnoser inom vårt specifika område. DSM står för Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. ICD står för International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.

Depersonalization Disorder i DSM‑IV‑TR® och Depersonalization/Derealization Disorder i DSM‑5® inordnas bägge under rubriken Dissociative Disorders (Dissociativa syndrom).

I ICD‑10 återfinner man Depersonalization-derealization syndrome under rubriken Other neurotic disorders. I beta­versionen av ICD‑11 kategoriseras Depersonalization-derealization disorder på samma sätt som i DSM-systemet under Dissociative disorders .

Ordalydelsen depersonalisations- och derealisations­syndrom med ett och emellan de bärande orden är något som bara ses i svensk översättning av ICD‑10. Den ordalydelsen har också fortplantats sig till de två MINI‑DSM-versionerna som nu psykiatrin i Sverige använder för att ringa in diagnoser , och till sjukvårdens datoriserade journalsystem. Socialstyrelsen har efter att detta uppmärksammats den 1/1‑2019 i ICD‑10‑SE tagit bort ordet och ur diagnosen depersonalisations-derealisations­syndrom .

På denna sida används redan nu skrivningen med ett bindestreck mellan ordet depersonalisation och derealisation. Den är kompatibel med ICD‑11 och ställer inte till problem genom att med snedstreck bli ett alltför långt ord på mobil­telefoners små skärmar.

Trauma och overklighets­känsla

Vetenskapliga studier visar att mellan 31 och 66% av människor som upplever något traumatiskt samtidigt erfar overklighets­känsla, här likställt med depersonalisation och/eller derealisation. 30% av krigs­veteraner med post­traumatiskt stressyndrom, PTSD, dras med känsla av overklighet .

Overklighets­känsla är uttryck för dissociation

Fenomenet dissociation är gemensamt för de två psykiatriska diagnoser där det krävs att depersonalisation och/eller derealisation föreligger. Dissociation och förekomst av overklighetskänslor skall inte likställas. Dissociation kan handla om mer än depersonalisation och derealisation.

Depersonalisations-derealisations­syndrom återfinner vi i den mest moderna diagnostiska manualen DSM‑5® under rubriken Dissociativa syndrom. Posttraumatiskt stressyndrom-dissociativ form ses dock inte under rubriken Dissociativa syndrom, men där krävs att dissociation föreligger .

Man har i DSM‑5® medvetet valt att lägga PTSD i det kapitel som föregår kapitlet Dissociativa syndrom. Detta för att markera närheten mellan Trauma- och stressrelaterade syndrom och Dissociativa syndrom. I DSM‑5® anges att man vid diagnos PTSD skall specificera om dissociation och/eller fördröjd debut föreligger. Dissociation i anslutning till PTSD specificieras i DSM‑5® strikt som upplevelser av depersonalisation och/eller derealisation .

Vad är dissociation?

Dissociativa syndrom karaktäriseras av avbrott och/eller diskontinuitet i den normala integrationen av medvetande, minne, identitet, känslor, perception, kropps­representation, motorisk kontroll och beteende .

Dissociativa symptom upplevs enligt DSM‑5® [sidförfattarens översättning] som:

  • Ovälkomna påträngande intrång i medvetandet och i beteendet, med parallellt avbrott av människans subjektiva upplevelse. Detta kallas “positiva” dissociativa upplevelser: fragmentering av identitet, depersonalisation och derealisation.
  • Oförmåga att få access till information eller att kontrollera mentala funktioner som normalt är lätt tillgängliga eller möjliga att kontrollera. Detta kallas “negativa” dissociativa symtom. Att inte minnas är ett negativt dissociativt symtom.

Sjuklig dissociation utan föregående trauma?

Depersonalisation och derealisation kan, men måste inte ses i efterförloppet av trauma. Omkring en tredjedel av de som lider av posttraumatiskt stressyndrom besväras av depersonalisation och/eller derealisation. Avsikten med tillägget dissociativ form efter diagnosen Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD‑D) avser just att fånga den mindre grupp som lider av depersonalisation och/eller derealisation. Det behöver här tilläggas att finns de som menar att alla PTSD-symtom kan förklaras vara uttryck för dissociation .

För att fastställa diagnos DDD krävs, till skillnad från för diagnos PTSD‑D, inte att bakgrunden är ett känt trauma . Detta utesluter inte att trauma också utgör bakgrund till DDD. Mer om det nedan.

Förkortningen DDD

Tidigare talade man i DSM-systemet bara om depersonalisations­syndrom. Det ordet gick relativt lätt att säga. Förkortningen var oftast DPD.

Diagnosen Depersonalisations-derealisations­syndrom är svår att uttala. På svenska kan den förkortas som DDS. På engelska talar man ibland om depersonalization-derealization syndrome, vilket också förkortas som DDS. Oftare säger man på engelska dock depersonalization-derealization disorder, vilket kan förkortas som DDD eller som DPDRD . Från och med 2018 ser det ut som att världens två viktigaste engelsk­språkiga psykiatriska diagnossystem – DSM och ICD – bara kommer att använda begreppet depersonalization-derealization disorder vilket alltså i DSM‑5® skrivs med ett snedstreck istället för ett bindestreck.

I Sverige har vi valt att använda den engelska förkortningen vid andra psykiatriska diagnoser: ADHD är en förkortning för engelskans Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Då det gäller diagnosen tvångssyndrom säger vi ofta OCD, vilket är en förkortning av engelskans Obsessive Compulsive Disorder. PTSD är en förkortning av engelskans Post-Traumatic Stress Disorder. Vi kommer sannolikt att även för Depersonalisations-derealisations­syndrom välja använda den engelska förkortningen: DDD.

På denna sida används fortsättningsvis o­mväxlande förkortningen DDD, respektive det icke förkortade Depersonalisations-derealisations­syndrom. Observera att på svenska väljer vi för närvarande att översätta det engelska ordet disorder till ordet syndrom trots att den direkta översättningen skulle vara störning. Den äldre beteckningen Depersonalisations­syndrom ser vi i många av sidans referenser.

Ickeprofessionellas forums förkortningar

I forum på Internet relaterade till ämnet ser man återkommande att depersonalisations-derealisations­syndrom förkortas som DPDR och DP/DR. Där kan man också tala om sin DR eller om sin DP.

Förkortningarna PTSD‑D och D‑PTSD

Att säga Posttraumatiskt stressyndrom-dissociativ form är ungefär lika svårt som att säga Depersonalisations-derealisations­syndrom. Här blir förkortningen PTSD‑D eller D‑PTSD . Fortsättningsvis kommer på denna sida förkortningen PTSD‑D användas för Posttraumatiskt stressyndrom-dissociativ form.

DDD och PTSD‑D missas

I den vetenskapliga litteraturen om DDD talar man återkommande om att tillståndet ej upptäcks, eller att diagnostisering fördröjs . Med tanke på att ett känt trauma är obligatoriskt vid PTSD‑D är det ett tillstånd som skulle kunna vara något lättare för yrkespersoner i psykiatri att upptäcka än DDD. Dock är det även vanligt förekommande att diagnosen PTSD missas, särskilt då patienten inte själv påtalar att hen varit utsatt för trauma .

Den yrkesperson som inte frågar sina patienter om upplevelser av overklighet, om svårighet att komma i kontakt med andra känslor som vore relevanta i specifika situationer, samt om upplevelser av inträngande skrämmande tankar – det vill säga symtom talande för dissociation – kommer att riskera att missa både de patienter som bör få diagnos DDD och de som bör få diagnos PTSD‑D.

DDD är under­diagnostiserat

Trots att depersonalisations-derealisations­syndrom – här förkortat till DDD – beskrivits ända sedan 1800-talet är det ännu få människor såväl bland allmänheten som i sjukvården som känner till detta tillstånd . Det innebär att människor som nu lider av DDD sällan får sin diagnos: DDD är underdiagnosticerat .

En svensk studie från 2015 visade att 39% av 468 patienter på vuxen­psykiatriska mottagningar nådde brytpunkten för kunna uppfylla kriterier för diagnos då man använde en speciell skattningsskala för depersonalisations­syndrom (man använde här det äldre diagnos­namnet), men att bara en av dessa 468 patienter fått den diagnosen. Resultatet visade också att hälften av de 146 behandlare som svarat ansåg att de hade obefintlig eller liten kunskap om depersonalisations­syndrom. 99% av behandlarna uppgav att de aldrig eller sällan satte diagnosen. Slutsatsen var att depersonalisations­syndrom är under­diagnostiserat i såväl utländsk som i svensk psykiatri, och att depersonalisations­syndrom som diagnos bör uppmärksammas så att patienter som lider av det får rätt behandling :

“All forskning pekar mot att depersonalisations­syndrom är ett eget tillstånd som bör identifieras och behandlas som ett sådant. Ledande forskare inom området påtalar att en identifiering och ett erkännande av diagnosen är av avgörande betydelse, då psyko­edukation och normalisering visat sig vara viktiga interventioner för ett tillfrisknande” , s 51.

Otillräckligt beforskat

Overklighets­känsla och de tillstånd där sådan förekommer är otillräckligt beforskade områden. Vi förstår ännu bara något om sjuklig overklighets­känsla . Det finns dock en hel del skrivet om ämnet. En lättillgänglig fördjupning med många referenser hittas i psykolog­examensuppsatsen Är depersonalisations­syndrom underdiagnostiserat i svensk psykiatri? som kan laddas ner som pdf . Man kan också söka mer fakta via Google Scholar.

En bok på svenska

I början av år 2020 har psykologen Anna Strid givit ut den första boken om DDD på svenska: Overklighetskänslor : om depersonalisations­syndrom . Det en mycket välskriven, omfattande och samtidigt lättläst bok som vänder sig såväl till patienter, deras närstående som professionella.

Lite synd är det att Anna Strid valt att använda den äldre beteckningen depersonalisations­syndrom istället för depersonalisations-derealisations­syndrom för det ämne hon avhandlar. Depersonalisations­syndrom är den beteckning som världens två stora diagnos­systemen i psykiatri övergivit till förmån för depersonalisations-derealisations­syndrom. Strid använder dock också växelvis förkortningen DDD. Hon tydliggör att hon med förkortningen DDD avser depersonalisation-derealisation disorder.

Det finns människor som inte alls upplever depersonalisation, eller har extremt lite av de upplevelserna, men som med sin derealisation likväl kvalificerar för diagnos DDD. Det är bland annat därför vi numer säger depersonalisations-derealisations­syndrom.

Förklaringar till sen eller utebliven diagnos

Det finns fem förklaringar till att patienter som lider av overklighetskänslor inte får diagnos och hjälp, eller att detta tar alltför lång tid. Den första är att de allra flesta människor har svårt att beskriva känslor av overklighet . Den andra förklaringen är rädsla för att bli betraktad som galen om man berättar hur man känner det . Den tredje förklaringen är behovet av att bli älskad och att få älska, samtidigt som den som besväras av sjuklig overklighets­känsla, oftast är van vid att inte visa att hen samtidigt har svårt med andra känslor än overklighets­känsla. Den fjärde förklaringen till sen eller utebliven diagnos av sjukdomar där overklighets­känsla förekommer är att det inte så lätt vare sig märks eller syns att en människa lider av overklighets­känslor och parallellt med det har problem med andra mer vanliga känslor. Den femte förklaringen är att yrkespersoner i psykiatri, i psykoterapi och i kroppslig sjukvård oftast inte är tillräckligt pålästa i ämnet dissociation. Dessa professionella saknar också vanligtvis stöd i riktlinjer och rutiner som fångar fenomenet dissociation.

Svensk psykiatri saknar riktlinjer för att upptäcka dissociation

Svensk barn- och ungdoms­psykiatri (BUP) och vuxen­psykiatri saknar rutiner för att upptäcka dissociation. BUP och vuxen­psykiatri screenar idag i sina så kallade basutredningar inte för förekomst av dissociation. Man har riktlinjer för att i sin första bedömningsfas uppmärksamma ångest­syndrom, tvångssyndrom, ätstörningar, affektiva sjukdomar, neuro­psykiatriska funktions­nedsättningar och psykoser, men man saknar riktlinjer för att redan i sin tidiga bedömning uppmärksamma att patienter lider av dissociation.

De patienter som kommer till BUPs och vuxen­psykiatrins specialiserade trauma­enheter, och enheter som arbetar med emotionell instabilitet, får oftast ett adekvat bemötande också av dissociation. Alla de patienter som inte får komma i åtnjutande av dessa special­enheters hjälp, får och kommer också vanligtvis att för sig själva behöva hålla sina overklighets­känslor, och allt som med dessa också brukar sammanhänga.

Att inte så tidigt som möjligt förstå att en patient lider av dissociation medför ett utdraget lidande. Den psykiatri som inte tidigt uppmärksammar förekomst av dissociation kommer också att bli ineffektiv och därmed även onödigt dyr.

Exempel: En 18-årig kvinna som efter svår och upprepad traumatisering tidigare haft diagnos PTSD, får vid en ny allmänpsykiatrisk vårdenhet diagnos Ångestsyndrom utan närmare specifikation. Man är med den diagnosen nu i stånd att avsluta henne till fortsatt allmänpsykiatri. I ett fördjupat samtal med ytterligare en medarbetare, som har mer kunskap om dissociation, framkommer dock att patienten har uttalade overklighets­känslor, och att hon har svårt att känna det som man oftast brukar känna i situationer som exempelvis handlar om sorg och kärlek. Efter att hon också har fått fylla i skattningsformulär för dissociation fastställs åter diagnosen PTSD. I journaltexten framgår att man bedömt att det handlar om PTSD‑D enligt DSM‑5. Hon får därefter istället fortsatt hjälp vid en specialenhet för traumatiserade.

Overklighets-symptom

Återkommande använder den som besväras av overklighets­känsla meningar som inleds likt dessa två: “Det är som om..” eller “Det känns som om..”.

  • Depersonalisation kan beskrivas som att man känner sig overklig. Man känner sig som främmande för sig själv. Man kan uppleva sig som en skådespelare i en film eller teaterpjäs. Man är som inte riktigt på riktigt. Man känner sig inte riktigt som jag. Man kan uppfatta det som att man inte finns. Man har inte riktigt kontakt med sig själv. Man kan sakna kontakt med delar av sin kropp. En del kan uppleva depersonalisation som att kroppsdelar är större eller mindre än de verkligen är. Händerna kan exempelvis uppfattas större än de verkligen är. Depersonalisation kan också kännas som att vara osynlig. Man kan gå utan att riktigt känna att man går. Det kan liknas vid att vara som en robot.
  • Derealisation kan beskrivas som att verkligheten är overklig. Det är som att man har VR-glasögon på sig. Andra säger att det är som att man är i en bubbla. Verkligheten är där men man känner den inte riktigt. Det är som om något är mellan, ibland som en tunn hinna, ibland som att allt är platt eller tvådimensionellt. Det är som att verkligheten inte finns fast man vet att den finns. Det kan också beskrivas som att vara bakom en vägg, som att befinna sig i en vaken dröm eller som att vara i dimma. Andra människor kan te sig som overkliga. Sinnesintryck är som dämpade. Omvärlden kan te sig som i gråskala i stället för i färg. Man kan uppleva det som att det är något förskjutet med tiden.

En annan upplevelse som spänner över både depersonalisation och derealisation är att man kan känna sig som berusad .

Då overklighetskänsla är riktigt stark kan det upplevas som att varken man själv eller den övriga verkligheten finns, samtidigt som man är medveten om att man själv och den övriga verkligheten ändå finns där.

Overklighets­känsla vid DDD

Då overklighets­känsla, det vill säga depersonalisation och/eller derealisation, ofta återkommer eller konstant pågår all vaken tid, och då det föreligger ett som man säger kliniskt signifikant lidande förknippat med tillståndet, alternativt försämrad funktion i arbete, i det sociala eller i andra viktiga avseenden, menar man i diagnossystemet DSM‑5® att det finns fog för att uppmärksamma symptomen som uttryck för en psykisk sjukdom eller ett psykiatriskt syndrom .

DSM‑5® kräver inte att besvär av depersonalisation och/eller derealisation skall ha förelegat en viss tid för att diagnos DDD skall kunna sättas.

I DSM‑5® beskrivs tillståndet DDD, där depersonalisation och/eller derealisation ingår, som en störning. I vetenskapligt litteratur talar man oftare om det tillstånd där depersonalisation och/eller derealisation dominerar, och som inte utlösts av något traumatiskt som man är medveten om ägt rum, som ett syndrom. Med syndrom menar man här att flera komponenter än overklighets­känsla ingår i det som ställer till besvär. I DSM‑5® krävs det dock inte att dessa andra symtom föreligger för att kunna fastställa diagnos DDD. Det räcker med symptomen depersonalisation och/eller derealisation, och att patienten har tillräckligt mycket besvär för att få diagnos DDD.

Men är det depersonalisationen och derealisationen, eller är det de andra associerade symtomen som är det värsta besväret vid DDD? Är kanske istället depersonalisation och/eller derealisation bara så att säga toppen av ett isberg, ett isberg vars undre regioner patienten inte alltid är lika tydligt medveten om? Det att man vid DDD så gott som alltid har svårt att tillräckligt starkt uppleva mer vanliga känslor, det tycks vara ett minst lika stort problem som overklighets­känslorna. Med allt vad som med det följer. Men om detta talar inte våra diagnossystem.

Det finns mer vetenskapligt författat om depersonalisation än om derealisation. Tidigare har man oftast inkluderat förekomst av upplevelser av derealisation då man beskrivit depersonalisations­syndrom . Det amerikanska DSM-systemet har först i och med DSM‑5® år 2013 bedömt att ordet derealisation också behöver få vara med i syndromets namn.

Diagnoskod F48.1

All svensk psykiatri är skyldig att journalföra och till Socialstyrelsen redovisa diagnoskoder enligt ICD-systemet . Vår psykiatri använder nu oftast den till svenska översatta mini-versionen av DSM-IV-TR® för att finna ut rätt diagnoskod enligt ICD‑10. I denna svenska version finns vid varje DSM-diagnoskod motsvarande ICD‑10-diagnoskod.

Den diagnoskod som psykiatri enligt nuvarande ICD‑10 skall använda då man fastställt depersonalisations-derealisations­syndrom är F48.1.

Avstå DSM‑IV‑TR® vid enkom derealisation!

Sveriges psykiatri har i relation till Socialstyrelsen behövt dröja kvar vid DSM‑IV‑TR® och ICD‑10 i väntan på att ICD‑11 skall anpassas till svenska förhållanden. Här bör man veta att Depersonalisations­syndrom i DSM‑IV‑TR® är ett strikt depersonalisations­syndrom. Har patienten enkom derealisations­upplevelser kvalificerar hen inte för diagnosen enligt DSM‑IV‑TR®. Är patienten vuxen och enkom upplever derealisation i tillräcklig utsträckning kan man enligt DSM‑IV‑TR® välja diagnosen Dissociativt syndrom UNS, men man kan enligt DSM‑IV‑TR® inte ställa diagnos Depersonalisationssyndrom.

Konklusionen av ovanstående är att endast vuxna men inte barn och ungdomar som enkom lider av uttalad derealisation kan kvalificera för en diagnos under rubrik Dissociativa syndrom i DSM‑IV‑TR®! Barn och ungdomar som inte har depersonalisations­symtom, men uttalade derealisationsupplevelser får alltså enligt i DSM‑IV‑TR® inte någon specifik diagnos för just de symtomen. Men troligtvis kommer den som bedömer patienten ringa in den sekundära ångest som med intensiv deralisation oftast följer.

Den yrkesperson som i Sverige avser att ställa rätt diagnos inom detta område bör till det att DSM‑5® och ICD‑11 här etablerats för en patient där derealisation är det dominerande problemet inte följa diagnoskriterierna i DSM‑IV‑TR®, utan istället välja kriterierna i ICD‑10 , ICD‑11 eller DSM‑5® , som alltså inkluderar förekomst av både depersonalisation och/eller derealisation. Diagnoskoden att använda i svensk sjukvård kommer att bli F48.1 vare sig man väljer att ta omvägen över MINI-versionen av DSM‑IV‑TR® eller läsa på kriterierna för Depersonalisations-derealisations­syndrom enligt ICD‑10.

Debutålder för DDD

Att ihållande och/eller alltför ofta besväras av overklighets­känsla etableras hos vissa människor redan i tidig barndom. Den genomsnittliga åldern för debut av depersonalisations-derealisations­syndrom anges till 16 år. Mindre än 20% debuterar efter 20 års ålder och bara 5% efter 25 års ålder. Debut i 40-årsåldern är mycket ovanligt, och skall som tidigare nämnts väcka misstanke om en underliggande neurologisk sjukdom eller skada .

Många som som drabbas av DDD kan ange en exakt plats, situation och tidpunkt då symtomen tillkom. Andra med DDD kan inte minnas ett före och ett efter. De har haft DDD så länge de kan minnas.

Droger som kan föregå debut av DDD

Bruk av cannabis, K2, Ecstasy, LSD, andra hallucinogener och ketamin kan föregå debut av depersonalisations-derealisations­syndrom . Ungefär 15% av de som drabbas av DDD har dessförinnan använt någon av ovanstående droger . Att intag av illegala psykoaktiva substanser har skett före debut av DDD är inte det samma som att droger kan orsaka DDD. Vi vet ännu inte vad som orsakar DDD .

I en studie med 394 vuxna med diagnos depersonalisations­syndrom konstaterades att syndromet var sig likt oavsett om det debuterat i anslutning till intag av olagliga substanser eller inte .

Vem har DDD?

DDD förekommer såväl hos de med hög intelligenskvot som hos de med intellektuell funktionsnedsättning. Det finns brandmän, psykologer, läkare, banktjänstemän och professorer som lever med DDD. Det finns också de med DDD som bor på särskilda boenden. Hög intelligenskvot utgör inte skydd mot att drabbas av DDD.

Samsjuklighet vid DDD och PTSD‑D

Det är vanligt att man vid DDD och även vid PTSD‑D uppfyller kriterier också för andra psykiatriska diagnoser. Det är viktigt att förstå att psykiatriska diagnoser utgör tillräckligt avgränsade enheter eller dimensioner i ett spektrum av mående och fungerande, och att man kan ha flera psykiatriska diagnoser samtidigt. Det kallar vi samsjuklighet. Begreppet samsjuklighet inkluderar att vi också samtidigt med psykiatriska diagnoser kan ha kroppsliga (somatiska) diagnoser.

Det är tyvärr så att okunnig sjukvård ofta avstår att fastställa diagnoser som går med dissociation då en patient uppfyller kriterier för någon annan psykiatrisk diagnos som man är bättre bekant med. Psykiatrin missar då en dimension i patientens mående och fungerande.

Exempel: En 16-årig yngling med diagnos Aspergers syndrom debuterar plötsligt med uttalade och därefter konstanta depersonalisations- och derealisations­upplevelser, men behandlande psykiater förklarar dessa nytillkomna, och för patienten synnerligen obehagliga upplevelser, som hörande till Asperger­diagnosen. I diagnoskriterier för Aspergers syndrom finns inte ett ord om dissociation.

Att fastställa diagnos DDD

För att fastställa diagnos depersonalisations-derealisations­syndrom krävs en noggrann intervju. Den som utreder tar hjälp av skattningsformulär: The Cambridge Depersonalization Scale, CDS , finns översatt till svenska och kommenterad i uppsatsen Är depersonalisations­syndrom underdiagnostiserat i svensk psykiatri? . The Dissociative Experiences Scale, DES, och The Adolescent Dissociative Experiences Scale, A‑DES, är två viktiga och för svenska förhållanden normerade instrument. The Dissociation Questionnaire, DIS‑Q, är översatt till svenska och normerad för svenska förhållanden. SCID‑D är ett annat lämpligt formulär men det är ännu inte normerat och validerat för svenska förhållanden. The structured clinical interview for depersonalization-derealization spectrum (SCI‑DER) är ännu inte översatt till svenska men frågorna kan ändå vara ett komplement. Med tanke på att symptomen också kan förekomma vid kroppslig sjukdom och substansbruks­syndrom bör läkar­bedömning ingå i utredningen. Slutligen tar man ställning till om diagnos­kriterier är uppfyllda, och differential­diagnoser uteslutna.

Behandling för att uppnå verklighetskänsla

I litteratur om depersonalisations-derealisations­syndrom konstateras att det är terapeutiskt att uppmärksamma lidandet och att fastställa diagnos. Det saknas ännu konsensus om vad som i övrigt utgör bästa behandling. Det finns förslag på psykoterapi­former och läkemedel som kan prövas. Det finns rapporter om att muskel­avslappnande behandling kan förvärra .

Man kan bli frisk från ofta återkommande eller konstant overklighetskänsla. Man kan bli av med ofta återkommande eller ihållande depersonalisation och/eller derealisation, även efter många års lidande .

Oftast finns det inte bara en enda väg till psykisk hälsa. Även om vi saknar konsensus om vad som oftast hjälper för att läka DDD finns det behandlingar som kan bidra till att vända tillståndet. Mer om det längre ner på sidan.

Författarens egna tankar

Här följer några funderingar och framkastas några antaganden kring overklighets­känsla vid DDD och om sjukdomen DDD. Observera att vi nedanom i huvudsak lämnar den vetenskapligt prövade verkligheten.

Problem med verkligheten

För det första behöver vi fastslå att det uppenbara: vi har problem med verkligheten då vi erfar att vi själva och/eller verkligen inte riktigt känns verkliga. Om det inte vore så skulle vi överhuvudtaget inte tala om overklighets­känsla.

Konflikter och problem handlar om samma sak, men begreppet konflikt kan fungera bättre än ordet problem då vi vill begripa människans psykologi och på vilket sätt problem blir till problem. Overklighets­känsla måste på ett ännu ofullständigt förklarat vis minst till del handla om en eller flera olösta konflikter. Den allra mest basala olösta konflikten då vi erfar overklighets­känsla är att vi befinner oss i konflikt inte med hela, men med delar av verkligheten.

Det inre verklighets­byggandet

Ett sätt att förstå overklighets­känsla är att den beror på att något hindrar vad som här benämns vårt inre verklighets­byggande. Med inre verklighets­byggande menas på denna sida hur vi med stöd av alla våra sinnesintryck kontinuerligt arbetar med att sammanfoga information från den aktuella yttre verkligheten med våra tidigare erfarenheter av den yttre verkligheten, och med våra erfarenheter av oss själva i den yttre verkligheten.

Hindret för det inre verklighets­byggandet skulle kunna vara att någon del av, eller att mycket av vår inre minnes­baserade verklighet och den aktuella yttre verkligheten inte går ihop: att dessa bägge aspekter på verkligheten står i konflikt med varandra. Det tycks troligt att det är den drabbades känslomässiga aspekter på att vara jag, och på att uppleva verkligheten som verklig, som är det som framförallt kan ha kommit till korta där ett depersonalisations-derealisations­syndrom utvecklats.

Trauma och/eller dissociation?

I den vetenskapliga litteraturen om DDD finner man inte att sådant som vi vanligen talar om som trauma har föregått tillståndet. Om ett känt trauma föregått långvarig depersonalisation och/eller derealisation, och övriga kriterier för PTSD är uppfyllda, bör vi istället välja att tala om PTSD‑D. Att diagnos DDD inte förutsätter att trauma föregår tillståndet kan tolkas som att det föreligger ett vetenskapligt konsensus om att det finns kronisk dissociation som inte har trauma som bakgrund.

Om det skulle vara så att sjuklig overklighets­känsla vid DDD oftast liksom vid PTSD‑D handlar om trauma får vi tänka oss att det också kan handla om mycket tidiga sådana: trauman som vi i förstone har svårt att presentera som exempel på trauman. Med tidiga trauman menas här sådana som äger rum innan vi har ett språk med ord. Sådan tidig traumatisering måste inte ha handlat om enstaka för mer mogna människor skrämmande händelser, utan skulle kunna vara avhängigt att flera mindre men för en omogen människa ändå skrämmande händelser upprepats, och att man därefter inte erbjudits möjlighet att under lugnare omständigheter bearbeta det som tidigare varit så skrämmande.

Idén om att vår tidiga barndom skulle kunna ha betydelse för vilka vi blir och vilka symtom vi med tiden kan utveckla har blivit omodern, men behöver återuppväckas. Det är sedan en helt annan sak att mången samtalsbehandlare tidigare valde att lägga fokus på patientens historia, samtidigt som man inte förstod att möta patientens historia i nuet. Och så kan det fortfarande vara i de psykoterapier där man inte arbetar med terapeutiska ramar.

Vårdnadshavare kan för omgivningen verka alldeles oklanderliga som vårdnadshavare, men har ibland inte förmågan att tillgodose sina barns behov. Alla människor är heller inte snälla. Ibland vet människor inte riktigt fullt ut att de inte alltid är snälla. Föräldrar kan vara alltför tyngda av egna problem för att fullt ut räcka till för sina barn. Föräldrar kan själva ha bristande erfarenhet av hur det är att vara en bra förälder. Försummelse av barn är ett ofta försummat problem . Försummelse kan vara subtil och/eller partiell. Hur en patients tidiga relationer på ett djupare sätt sett ut, och hur hens nuvarande relationer ser ut, det kan ibland bara upptäckas genom en mer noggrann kostnads­krävande analys än vad man i många vetenskapliga studier gissningsvis använt.

För att förstå hur psykiskt trauma kan bidra till overklighets­känsla behöver vi förstå psykologin kring trauma. Det viktigaste vid trauma är att det skrämmande vi upplevt inte integreras i vårt övriga kännande, tänkande och handlande. Det skrämmande vi erfarit integreras inte i vårt övriga psykiska fungerande. Trauma är bara trauma när det vi upplevt skrämmande inte integreras i vårt övriga liv, då det skrämmande vi upplevt kapslas av från vårt övriga liv.

Det skrämmande som vid trauma inte är integrerat tar av den drabbades psykiska energi. Detta då vi människor hela tiden strävar mot att integrera så mycket som möjligt. Vi strävar att göra allt upplevt till något för lärdom. Människan kommer att vid trauma befinna sig i en ihållande konflikt mellan integrerande och isärhållande psykiska krafter. Olösta konflikter tar mental energi. Människor med mycket olösta konflikter blir mindre kompetenta och mindre effektiva än de skulle vara med en lättare konflikt­börda.

Overklighets­känsla efter något mycket skrämmande kan handla om att delar av vårt inre i det aktuella mellan­mänskliga sammanhanget ej kan tillåtas få sitt uttryck. Kanske skulle vi efter något extremt skrämmande behöva kommunicera helt andra saker än det vi faktiskt gör med vår omgivning, men de människor vi har kring oss förstår inte detta vårt behov. Vi själva kan också hålla tillbaka våra behov av bearbetning av av det skrämmande vi upplevt, av rädsla för att vårt sammanhang ej skulle klara av att möta oss i detta. Vi kan då i aktuell kontext hålla tillbaka de delar av oss som just där istället skulle behöva integreras. I dessa situationer blir då delar av vår inre verklighet inte mötta, och vi får därför svårt med det inre verklighets­byggandet. Vi känner oss overkliga och/eller att verkligheten inte riktigt är verklig.

Positiv och negativ dissociation

I teorierna om så kallad strukturell dissociation talar man om ANP och EP. ANP står för the apparently normal part of the personality, det vill säga den till synes normala delen av personligheten. EP står för the emotional part of the personality, det vill säga den känslomässiga delen av personligheten. Det var under det första världskriget man såg att traumatiserade soldater kunde uppvisa ett till synes normalt fungerande, för att plötsligt drabbas av känslostormar där det skrämmande de upplevt trängde sig på som om det just nu pågick .

Kan även människor med DDD regelbundet, liksom vid PTSD‑D, uppleva att skrämmande minnen tränger sig på? Kan människor med DDD erfara intrång av skrämmande tankar och fantasier? Detta finner man i den vetenskapliga litteraturen om DDD bara lite skrivet om. Samtidigt har man i DSM‑5® integrerat DDD under rubrik Dissociation. Och vid dissociation kan man enligt samma DSM‑5® ha både “negativa” och “positiva” symtom. De “positiva” symtomen vid dissociation utgörs av ovälkomna påträngande intrång i medvetandet och i beteendet, med parallellt avbrott av människans subjektiva upplevelse [sidförfattarens översättning] Man anger här att depersonalisation och derealisation utgör “positiva” dissociativa upplevelser.

Det finns människor med kronisk depersonalisation och/eller derealisation som återkommande drabbas av skrämmande tankar om framtiden, om möjliga katastrofer, och av påträngande bilder om tortyr, samtidigt som de besväras av mycket kroppsliga spänningar [personlig kommunikation med patient]. Dessa människors tankeintrång handlar inte om några minnen, inte vad de vet, men likväl handlar de om skrämmande intrång. Eftersom diagnosen PTSD‑D kräver ett känt trauma måste diagnosen för de besvär som handlar om depersonalisation och/eller derealisation här bli DDD. Är här de skrämmande intrången också del i en dissociativ problematik eller handlar de om ett parallellt ångestsyndrom?

Som ovan nämnts så anger man att depersonalisation och derealisation är uttryck för “positiva” dissociativa upplevelser, medan exempelvis minnesluckor uppfattas som uttryck för “negativa” dissociativa upplevelser. Men om depersonalisation och/eller derealisation har blivit konstant, samtidigt som den drabbade återkommande erfar skrämmande intrång, utgör då inte själva den konstanta depersonalisations- och/eller derealisation­supplevelsen ett “negativt” dissociativt symtom, en avsaknad av upplevelse av att man är verklig och/eller att verkligheten är verklig? Denna avsaknad av något liknar det att minnesluckor också utgör avsaknad av något, det som man benämner ett negativt dissociativt symtom. Eller skall vi tänka oss att det vid konstant depersonalisation- och/eller derealisation och samtidigt återkommande skrämmande intrång handlar om två sinsemellan väsensskilda, men “positiva” dissociativa upplevelser? Det har hitintills ej gått att återfinna någon diskussion kring denna iakttagelse.

Dissociation sedan tidig barndom vid DDD

En tanke på denna sida är alltså att dissociation etablerad i tidig barndom utgör bakgrund till DDD. Nutidens skrämmande intrång av tankar och fantasier handlar i denna tankegång om en sedan tidigare etablerad vanmakt som tar gestalt av sådant som vi nu med vår mognad kan tänka ut, ackompanjerat med den ursprungliga starka rädsla vi tidigare erfarit, och som vi fortfarande kan känna i vår vardag. Den människa vi är med varaktig overklighets­känsla är då ANP, medan de skrämmande intrången (intrusions) vi återkommande drabbas av och de kroppsliga spänningarna står för EP.

Att det är så lite skrivet om skrämmande intrång vid DDD kan eventuellt förklaras av att den drabbade inte själv fullt ut uppmärksammar de skrämmande intrången som något som inte skulle behöva vara där. Det kan vara så att det först är när overklighets­känslorna börjar minska som man blir medveten om de besvärande skrämmande intrången. Blir man inte specifikt tillfrågad inom detta område så minskar chansen att man rapporterar denna del av sin sjukdom.

Overklighets­känsla är en känsla

Redan i uttrycket overklighets­känsla ser vi att det på något sätt handlar om en känsla. Litteraturen kring depersonalisations-derealisations­syndrom lägger också återkommande ett fokus på de av detta besvärades relation till känslor. Man talar i de sammanhangen om en med sjuklig overklighetskänsla parallell hypoemotionalitet , en ordentligt nedsatt benägenhet till emotionell respons och ett okänsliggörande (de-affectualization) . Klargör dessa iakttagelser att de som lider av depersonalisations-derealisations­syndrom har en genetiskt betingad benägenhet att vid för hög belastning kunna reagera med detta tillstånd? Kan det vara så att de som tidigt i livet behövt välja overklighets­känsla som konflikt­lösning kommer att vara de som har en ökad risk att återaktivera detta tillstånd?

Rädsla och skam är två andra känslor som är förknippade med känslan av att vara overklig och/eller att verkligheten är overklig. Som ovan nämnts kan man vid sjuklig ofta påkommande eller kontinuerlig overklighets­känsla samtidigt återkommande besväras av skrämmande intrång – påträngande bilder, scener eller tankar med mycket skrämmande innehåll. Man känner sig också konstig då man inte riktigt känner sig med i verkligheten och/eller inte riktigt känner sig verklig. Man kan fundera över om man är sjuk i huvudet. Man blir rädd när man inte fungerar som man ska, rädd när man tänker att man kanske är sjuk i huvudet. Man skäms vid overklighets­känsla också över att man inte riktigt är med. Skamsenhet ligger nära rädsla, och kan i sig tänkas ligga till grund för känslan av att inte vara riktigt med vid overklighets­känsla. Skam handlar om att korrigera vårt beteende så att risken för att vi inte får vara med minskas.

Vissa barn kan inte ge uttryck för hela det register av känslor de skulle behöva ge uttryck för under sin uppväxt. Barn kan ha egna svårigheter med sin känslo­mässiga kommunikation och/eller det kan saknas mottagare för allt det barn känner. Att inte bli förstådd och väl mött i alla sina känslor innebär att den känslo­mässiga aspekten på verkligheten minst delvis ställs åt sidan. Där inte grav försummelse råder finns det hos vårdnadshavare vanligen en plats för barns glädje och intresse, men det kan ibland finnas mindre tolerans för och utrymme för barnets rädsla, ledsenhet och ilska. Den känslo­mässiga aspekten på verkligheten haltar när bara vissa känslor får sin konstruktiva åter­koppling. Erfarenheten av att bli förstådd och konstruktivt mött i tillräckligt mycket av sitt känsloliv kanske hos de med DDD ofta inte uppnåtts.

För den som inte fullt ut fått eller förmått integrera sitt känsloliv i sin verklighets­uppfattning kan det då vuxen­livets krav tränger sig på ligga närmare till att uppleva sig själv och/eller omgivningen som overklig.

Mental överbelastning

Overklighets­känsla skulle också kunna uppstå då vi är så överbelastade att vi saknar mental kapacitet nog att sammanfoga inre med yttre verklighet till en upplevelse av att vi och/eller verkligheten är verkliga. Mental överbelastning uppstå då vi under för lång tid dras med alltför många eller alltför svåra olösta problem: olösta konflikter tar av vår mentala energi.

Olösta konflikter som kostar mental energi kan höra till det omedvetna, men måste inte göra det. Det som orsakar överbelastning kan lika gärna handla om att summan av flera fullt medvetna och/eller förmedvetna olösta konflikter nedsätter vår funktions­nivå. Med förmedvetna olösta konflikter menar vi sådana som vi inte med alltför större svårighet upptäcker om vi riktar vårt intresse mot dem.

I linje med tanken om över­belastning som förklaring till eller delförklaring till overklighets­känsla skulle det kunna vara så att den som har ett begränsat så kallat arbetsminne, och/eller som processar saker långsamt, skulle ha lättare att uppleva overklighets­känsla än någon som är bättre utrustad i detta avseende. Dels skulle konfliktlösnings­förmågan kunna vara mindre optimal då man har någon av, eller båda dessa begränsningar, så att man tenderar att dras med allt för mycket olösta konflikter, och dels skulle det inre verklighets­byggandet kunna försvåras av låg process­hastighet och/eller ett snålt tilltaget arbetsminne.

Så komplext som människans psyke är behöver vi i detta med brister inom arbetsminne och mental process-hastighet också betänka möjligheten av att en haltande kapacitet inom dessa områden inte enkom måste ha neurologisk, utan likaväl skulle kunna ha psykologisk grund: att slippa få ihop sin verklighet skulle kunna utgöra ett skydd mot att behöva uppleva en tillvaros alltför uttalade begränsningar.

Overklighets­känsla, rädsla och ångest

Overklighets­känsla kan erfaras i skrämmande situationer. Vi kan förmoda att overklighets­känsla då fungerar som psykologiskt skydd mot en hotfull verklighet: ett skydd mot något som väcker en intensiv existentiell rädsla. Här återknyter vi till det ovan nämnda om trauma.

Ibland hör man professionella säga “Overklighets­känsla är ångest”. Det är en felformulering. Att säga att overklighets­känsla är liktydigt med ångest skulle vara det samma som att säga att rött är grönt, istället för att konstatera att rött och grönt tillhör kategorin färger. Overklighets­känsla handlar till del om ångest och rädsla men är något mer än ångest och rädsla. Man är oftast rädd då man återkommande eller kontinuerligt upplever det märkliga symptomet overklighets­känsla. Samtidigt kan overklighets­känsla också befria från rädsla och ångest.

Patienter med besvärande overklighets­känsla kan beskriva att den svåra ångest och rädsla de tidigare upplevde minskade då overklighets­känslan inträdde. De som haft återkommande panikattacker kan uppmärksamma att dessa minskar i antal och/eller intensitet då de mer ihålligt upplever sig och/eller verkligheten som overkliga. Andra uppmärksammar att deras overklighetskänslor föregår eller accentueras före deras panikattacker, alltså inte under eller efter panikattacker [personlig kommunikation med patienter].

Mellan 7.8 och 82.6% av människor som uppfyller diagnosen paniksyndrom upplever återkommande overklighets­känsla .

Då DDD är så underdiagnostiserat kan man undra hur stor andel av de har fått och får diagnos paniksyndrom som istället har DDD med panikattacker, och inte panikattacker med åtföljande depersonalisation och/eller derealisation? DDD med panikattacker finns inte med som diagnos i något diagnossystem.

Dissociation som uttryck för att spela död

Man menar att dissociation, som alltså kan komma till uttryck som känslor av overklighet, kan handla om ett primitivt försvar, om att spela död – på engelska playing dead. Människor och andra djur kan välja att spela döda som ett skydd i en farlig situation där de varken kan fly eller gå till kamp .

Det går att spela död utan att ligga ner stilla som om man vore död. Människan kan rent mentalt eller psykologiskt spela död inför sig själv, i syfte att skydda sig själv mot den fara som skulle inträda om hon gick i kamp eller valde att fly. Detta skulle den klassiska psykoanalysen, och också merparten av de som nu verkar inom såväl dynamisk psykologi som i den mer kognitivt och beteende­inriktade psykologin, benämna som en psykologisk försvarsmekanism. Att tala om mekanismer för försvar utgör ett äldre sätt att se på människans psykiska försvar. Det fråntar människan ansvaret för hennes reaktioner. Det gör henne för mycket till objekt och för lite till det subjekt som hon som levande också alltid de facto är. Begreppet försvarsaktivitet förklarar bättre vad det handlar om. Det leder också till bättre behandlings­möjligheter.

Man kan så att säga spela död inför sin omgivning i känslomässigt avseende så att man inte visar någon av de de känslor och de övriga beteende som annars väcks under hot – ilska och/eller rädsla. Man väljer att inte attackera eller fly, på engelska fight or flight. Människan är också kapabel att parallellt med att hon inte visar rädsla och/eller ilska, visa upp ett beteende utåt som om hon känner något helt annat, som om situationen inte väcker rädsla och/eller ilska, utan ibland tvärtom lust. Att välja att avstå attack eller flykt, att välja att försätta sig i det som på engelska heter freeze mode, och att ibland också välja att visa positiva känslor för den som hotar en, handlar här om konflikt­lösning med mål att säkra sin anknytning, och ytterst sin överlevnad.

Förnekande och dissociation

Förnekande och att spela död kan ligga nära varandra. Overklighets­känsla skulle kunna uppfattas som ett förnekande av verkligheten.

Om overklighets­känsla ibland eller alltid handlar om förnekande då förnekas delar av vårt levande inre och/eller delar av den yttre verkligheten. Tidigare talade man i dessa fall om jagets försvars­mekanismer. Vi blir dock mer begripliga för oss själva om vi här istället använder uttrycket jagets försvars­aktiviteter.

Att förneka handlar om att söka försätta sig i en bättre position än man faktiskt befinner sig i. Då det att känna sig overklig är ett obehagligt och ibland skrämmande tillstånd är det svårt att se att förnekande skulle vara en väsentlig aktiv komponent i långvarig konstant eller ofta återkommande overklighets­känsla.

Den borttappade nyckeln

Kanske har vid långvarig eller ofta återkommande overklighets­känsla ett förnekande av aspekter på verkligheten och/eller den egna existensen till en början använts som skydd mot något närmast outhärdligt skrämmande, för att senare få ett eget liv utom kontroll. Man har så att säga använt en nyckel till ett tillstånd som lett till ökat lugn, men med biverkan att känslan för verkligheten minskades. Väl i mer varaktig obekväm overklighets­känsla har man så tappat bort nyckeln man använde, och som nu behövs för att ta sig åter till en mer verklig upplevelse av sig själv och/eller sin övriga verklighet.

Ett aktiverat beroende­syndrom?

Hur skall vi begripa att å ena sidan inordnas DDD under rubrik Dissociativa syndrom, å andra sidan att bruk av narkotika kan föregå DDD? Att inta potentiellt skadliga psykoaktiva substanser, kan det åstadkomma ett ibland kroniskt dissociativt syndrom? Som tidigare nämnts tycks det inte kunna ses någon skillnad mellan det DDD som spontant uppträder och det DDD som debuterar i anslutning till- eller efter bruk av psykoaktiva substanser .

Här föreslås att overklighets­känsla ibland redan i spädbarnsålder kan tas till som ett försvar mot en alltför skrämmande verklighet. Vidare antas att det som skyddar den lilla människan mot en outhärdlig rädslo­upplevelse handlar om att på ett extremt sätt aktivera hens lugnande system. Det vore lätt här att lägga fokus på människans hjärna, men sannolikt handlar detta om något mer än bara hjärnans aktivitet. Hjärta, muskler, magtarm­system, hud och även andra organ kan lika gärna också vara involverade på ett för oss ännu otillräckligt känt vis.

Hela organismen antas involverad i den extrema process som det innebär att vid overklighets­känsla inte vara integrativ och expansiv. Att var integrativ och expansiv, alltså att så långt möjligt söka få ihop verkligheten och att erövra så mycket nya kunskaper och erfarenheter som möjligt, det är spädbarnets mest uppenbara uppgifter. Att gå emot att vara integrativ och expansiv utgör en enorm konflikt sig, men i dilemmat mellan att helt upphöra att existera, och/eller att verkligheten helt upphör att existera, förmodas här det skyddslösa barnet kunna välja att offra en del av den värdefulla del av verkligheten som handlar om att uttrycka vissa känslor. Det lilla barnet väljer att avstå ge uttryck för vissa känslor. Priset blir förlust av delar av verklighets­upplevelsen. De känslor barnet avstår från att ge uttryck för är ledsenhet, ilska och rädsla. Man kan sammanfatta detta som att det lilla barnet avstår från att ge uttryck för missnöje. Barnet gör en kompromiss. Då en mottagare för dessa känsloyttringar inte finns skulle alternativet till denna kompromiss vara att uppleva sig totalt förintas, att totalt desintegrera och/eller att verkligheten helt skulle upphöra att existera. Det är det samma som att dö. Ett spädbarn har naturligtvis sin egen uppfattning om vad det är att dö. Vi kan gissa att det handlar om att inte längre samexistera med sin eller sina vårdnadshavare, att inte få finnas med sina anknytnings­personer. Vid tidigt etablerad overklighets­känsla bibehålls ändå vissa aspekter på verkligheten. Dessa viktiga aspekter utgörs av ett tillräckligt anknytnings-omvårdnadssystem. Att fortsätta existera innebär för det helt vuxen­beroende lilla barnet att få fortsätta höra ihop med sina anknytnings­personer, med sina omvårdare.

Avhängigt hur länge det lilla barnet behöver undanhålla sina negativa känslor och fortsätta aktivera de system som därmed inte är integrerande, som håller isär, som skyddar mot en verklighet som är alltför skrämmande, skulle ett beroende av denna aktivitet kunna utvecklas. Att under lång tid inte göra det som vi är biologiskt förutbestämda för, gör också att vi kommer efter i färdigheter inom det vi är biologiskt förutbestämda för. Att befinna sig i overklighets­känsla kan till del bli en dålig vana stödd av ambivalens och motstånd.

Alla vet att om vi en gång varit beroende av något, och åter exponeras för det vi varit beroende av, så kommer vi att lätt kunna återfalla i fortsatt bruk av det vi en tid kunnat avhålla oss ifrån. Att debutåldern för sjuklig overklighetskänsla genomsnittligt ligger på 16 års ålder skulle kunna peka mot att i övergången från att ha varit barn till att närma sig bli vuxen kan ett tidigare beroende av overklighets­känsla återaktiveras. Detta då tonåringen kan befinna sig i samma vanmäktigt rädda läge som han, eller hon eller hen en gång gjorde som spädbarn. Det kan vara mycket svårt att bli vuxen om man inte under sin uppväxt fått med sig alla de komplexa grundläggande färdigheter som krävs för ett självständigt liv.

Att depersonalisations-deralisations­syndrom kan utlösas av vissa droger och läkemedel kanske talar för att dessa substanser har liknande egenskaper som de ämnen som vi själva kan producera vid sjuklig overklighets­känsla? Då det förefaller som om drogutlösta depersonalisations-derealisations­syndrom på samma sätt som de icke drogutlösta vanligast debuterar i tonåren, kanske drogerna bara utgjort katalysator för något som ändå riskerat uppkomma i denna ålder?

En aspekt på sjuklig overklighetskänsla är att den utgör ett så kallat säkerhets­beteende, ett begrepp som används i psykoterapi och i beroendevård. Man tar då i sin relativt omedvetna ovana till overklighet­skänsla som skydd titt och tätt, där man skulle behöva välja en annan lösning för att långsiktigt vara mer framgångsrik.

Substans­utlöst overklighets­känsla

Den som drabbats av ihållande eller ofta återkommande overklighets­känsla efter drogbruk kan dra sig för att söka sjukvård: rädd för att bli anklagad för att själv ha vållat sin sjukdom och/eller rädd för att få höra att han eller hon blivit hjärn­skadad av sitt drogbruk.

Det finns idag inga bevis för att drogbruk kan leda till hjärnskada som skulle medföra ett bestående depersonalisations-derealisations­syndrom . Därmed inte sagt att inte droger kan vara utlösande för något som kan bli ett livslångt problem om det inte får sin behandling. Så som här tidigare sagts förefaller det troligare att en tidigare etablerad beroende­problematik av kroppsegna ämnen aktiveras av narkotika, än att narkotika medför hjärnskada med depersonalisations-derealisations­syndrom som följd.

Att erbjuda sämre vård därför att man som patient tidigare tagit mindre kloka beslut vore oprofessionellt – svensk sjukvårds uppdrag är inte att med bestraffningar uppfostra.

Den som under lång tid avstått drogen eller drogerna som utlöst ett depersonalisations-derealisations­syndrom, och som också helt slutat med droger, den bör hellre få hjälp inom psykiatri än inom missbruks­vård. Vid depersonalisations-derealisations­syndrom och samtidigt fortsatta problem med substans­bruk bör den specialiserade psykiatri som handhar substansbruks­syndrom sköta den drabbade.

Uppriktighet vid DDD och PTSD‑D

Tidigare har det här sagts att en av flera förklaringar till att det tar tid att upptäcka DDD kan handla om att patienten hyser en önskan om att bli älskad och att få älska, samtidigt som hen mycket ofta har svårt med andra känslor än overklighets­känslor. Människor med PTSD‑D har vanligen samma svårigheter.

Man har vid DDD och vid PTSD‑D ofast svårt att känna kärlek, man har svårt att gråta där man borde gråta, man har svårt att sörja där man borde sörja. Man vet att de känslorna borde finnas där i de situationerna, men man känner dem inte. På engelska talar vi här om emotional numbing. Att inte känna kärlek till den man lever i kärleksrelation med, att inte kunna gråta där man borde ha anledning att fälla tårar, att inte kunna sörja där man uppfattar att man rimligen borde sörja är skrämmande upplevelser.

Man är vid DDD och vid PTSD‑D rädd att inte få vara med om man skulle berätta att man faktiskt saknar relevanta känslor i många situationer. Man vet vid DDD att man borde känna på ett visst sätt i olika typer av situationer men man gör det inte. För att inte bli avvisad, för att inte förlora den kärlek man så hett eftertraktar och själv vill kunna ge uttryck för, ligger det mycket nära till hands att man lägger sig till med ett leende där man inte känner sig glad, att man använder kärleksord och andra uttryck för kärlek där man inte känner kärlek, och att man talar om sorg och försöker få det att se ut som att man sörjer, fast man inte får kontakt med de känslor som hör till sorgen. Man upplever sig som en bluff. Man ser sig som en fejk. Man är en ouppriktig person. Inte för att man inte vill vara uppriktig, utan för att man inte kan bättre då det gäller mer normala känslor. Och man kan uppfatta sig själv som en konstig känslokall människa.

Att det att man känslomässigt sett bluffar skall avslöjas är en skrämmande tanke för den med DDD och för den med PTSD‑D. Att det att man hitintills valt att göra på detta sätt inte skall förstås, det är en skrämmande tanke.

Vid DDD och vid PTSD‑D är man i sin rädsla för att vi avisad ofta så van vid att dölja sin avsaknad av tillgång till ett brett känsloregister, att man dessutom kan vara benägen att dölja detta även för den som skall utreda en psykiatriskt, eller för den man går i psykoterapi hos. Matchningen med en professionell som inte förstår dynamiken med en patient som är van vid att emotionellt sett bluffa, och som är van att söka dölja sitt bluffande, blir naturligtvis olycklig. Den professionelle missar vad hen har att göra med, och patienten får inte sin hjälp. Risken är överhängande att den terapeut som exponeras för en patient som beter sig på detta vis, och som inte begriper vad som pågår, blir irriterad och kanske till och med öppet arg, vilket här bara riskerar förstärka patientens beteenden.

Att dölja sin brist på relevanta känslor kan ha pågått så länge att man inte är fullt medveten om att man gör på det viset. En professionell med intresse för saken upptäcker snabbt problemet i diskrepansen mellan det sagda och det det samtidigt emotionellt förmedlade.

Den som är benägen att försöka dölja sina svårigheter med känslor har ofta under mycket långa tider befunnit sig i sammanhang där andra känslo­yttringar än glädje och intresse saknat mottagare.

Upptagenhet av något som inte är

Vetenskapliga författare uppmärksammar att ruminering och en överdriven självmedvetenhet är vanligt hos människor som besväras av overklighets­känsla. Att ruminera är ett annat ord för att älta. Man talar i dessa sammanhang om en överdriven uppmärksamhet på hur det känns då man upplever sig overklig eller att världen är overklig. Man talar om överdriven introspektion hos de som besväras av overklighets­känsla.

Med introspektion och själv­iakttagelse menas att vi ägnar oss åt sådant som pågår i det egna medvetandet, hur vi upplever, uppfattar och reagerar på oss själva och vår omgivning. Den som besväras av overklighets­känsla, och som till synes ägnar sig åt meningslös ruminering kring denna, försöker oftast att begripa något som inte är. Själva fokus för ens introspektion är fel, inte introspektionen i sig. Själv­iakttagelse är inget problem, men om man försöker begripa något som inte är då får man problem.

Att människor med DDD innan de får diagnos är upptagna med vad som är fel på dem är inte märkligt: det är en normal reaktion på att något faktiskt är fel. Och det är inte bara de av DDD drabbade som funderar över om det är något fel på de av DDD drabbades hjärnor. Det gör också flera av de som forskar på DDD med olika neuroradiologiska och neurofysiologiska tekniker, och därmed följande beskrivningar av möjliga bansystem som skulle kunna ha med saken att göra .

Så som tidigare sagts så utgör det att få sitt tillstånd förklarat, det att få sin diagnos, en av hörnstenarna i behandlingen av de med DDD.

Tankar om psykoterapi vid DDD

Människor har svårare att uppnå negativa mål än positiva: att sluta med introspektion är inte lösningen för den som besväras av overklighets­känsla, och den idén rimmar illa med psykoterapi som behandling. En lösning kan däremot vara att rikta sitt fokus mot det som är möjligt: Hur skall jag kunna uppleva mig själv som verklig? Vad kan jag göra för att verkligheten skall kännas verklig?

Ett särskilt intresse vid psykoterapeutisk behandling för DDD måste ägnas känslor. Detta med sikte på att återerövra kontakten med andra egna känslor än overklighets­känslor. Grundaffekterna rädsla och ilska kommer att särskilt i början av psykoterapi vid DDD ha en central plats.

Här postuleras att den basala känslan rädsla alltid finns med i aktiveringen av och vidmakt­hållandet av overklighets­känslor. För att förstå detta fullt ut behöver vi inkassera det faktum att det att vara nära att eller att faktiskt ge uttryck för andra känslor än rädsla i sig kan väcka rädsla. Vi kan ha erfarenhet av att det inte blir bra då vi ger uttryck för vad vi känner. Detta är centralt för begriplig­görandet av DDD och för PTSD‑D. Observera att vi här inte kan ersätta ordet rädsla med ordet ångest – vilket är så vanligt nuförtiden att det är befogat att ställa sig frågan: vart tog rädslan vägen?

För att kunna hjälpa någon att erövra kontakt med sig själv och med verkligheten behöver vi tala om konkreta rädslor, och vi måste erbjuda människor de basala verktyg de behöver för att uppleva bättre kontroll i tillvaron. Detta innebär rent konkret färdighets­träning inom en ett stort antal områden: att känna på känslor, att förstå vad de vill säga oss, och att förstå hur de kanaliseras på ett konstruktivt sätt är en av alla de avancerade färdigheter en människa med DDD eller med PTSD‑D behöver erövra.

Känslan ilska är för många människor skrämmande. Samtidigt är ilska den känsla som behövs för att kunna stå som en självständig individ. Vi behöver ilska för att kunna värna om det som är vårt, och vi behöver ilska för att undanröja hinder. Känslorna ilska och intresse behövs för att kunna lösa problem. Känslan ilskan behövs då det inte är möjligt för människor att säga ja med mindre än att de kan säga nej. Kraften i känslan ilska behövs för att säga nej.

Färdigheten att kunna säga nej på ett artigt vis – och att få erfara att det fungerar – minskar rädsla. För att ytterligare minska rädsla är det angeläget att så långt möjligt inom så många av livets andra områden som möjligt träna de färdigheter som behövs för att så självständigt som möjligt kunna hantera sitt liv. Känslan ledsenhet kommer även den snart in i behandlingen då DDD och PTSD‑D så ofta är förknippat med ensamhet, saknad och sorg.

Psykoterapeutens egna känslor har vid behandling av DDD som i all psykoterapi en viktig plats. Psykoterapeutens i varje stund kommunicerade känslor måste vara samstämmiga med övriga insatser, annars blir de känslor terapeuten ger uttryck för inte begripliga. Att en psykoterapeut öppet visar irritation vid sin patients brott mot sådant som överenskommits är terapeutiskt, medan det att samma yrkesperson godtyckligt ger uttryck för irritation är anti-terapeutiskt. Genomtänkta och väl efterhållna terapeutiska ramar är därför centrala också vid DDD. Patienter med DDD kan likt många andra psykoterapi­patienter behöva sin terapeuts mod och skicklighet att samstämmigt med ord, tonfall och kroppsspråk ge uttryck för relevanta känslor – detta som modell för hur de själva kan göra det samma.

Vid psykoterapi för DDD behöver patient och terapeut innan behandlingsstart ha överenskommit om att patienten redovisar när känslor av overklighet väcks, när overklighets­känslor är extra starka eller när de avtar i intensitet. Annars förstår inte terapeuten var patienten befinner sig känslomässigt, och hur patienten svarar på olika interventioner.

I forskningen kring PTSD‑D säger man att det är helt avgörande för terapiutfall att man innan eventuell exponering först möter patientens benägenhet att dissociera . Det är svårt att tro att man framgångsrikt skulle kunna arbeta annorlunda med DDD.

Vid pågående traumatisering, när patienter går i psykoterapi och samtidigt utanför psykoterapin befinner sig under återkommande hot, där är utsikterna att totalt lyckas läka DDD små. Detta eftersom den rädsla och den stress patienten då lever under gör det svårt att lägga overklighets­känslorna åt sidan. Även om det under sådana omständigheter inte går att helt läka DDD, så går det utmärkt att öva de färdigheter som patienten i övrigt saknar. Färdigheter som på sikt också kan leda till att den traumatiska situationen kan övervinnas.

Tankar om psykoanalys vid DDD

Psykoanalys är en av många psykoterapi­former. Då här ordet psykoanalys används syftar det huvudsakligen på den psykoanalys som medlemmar i International Psychoanalytical Association (IPA) bekänner sig till.

Den psykoanalytiska tekniken inkluderar sedan Sigmund Freuds dagar en viktig rekommendation för behandlingen. Rekommendationen, som är så central att den kallas psykoanalysens grundregel, handlar om en överenskommelse som görs innan psykoanalys påbörjas. Psykoanalysens centrala tekniska rekommendation, dess grundregel, innebär att patienten under sina timmar skall tänka högt. Man kallar det också att associera fritt. Ett syfte med denna överenskommelse mellan psykoanalytiker och patient är att psykoanalytikern skall kunna dela sin patients tankar och känslor, och därmed bättre kunna förstå sin patients problem. Ytterligare en funktion med psykoanalysens grundregel är att utmana patientens benägenhet att undvika tänka och känna vidare på det som är obekvämt och svårt.

Det kan låta som att patienten i psykoanalys med överenskommelsen att tänkta högt självklart också skulle nå ut med sina overklighets­känslor och sina problem med andra känslor. Men erfarenheten är att patienten bara regelbundet återkommer till dessa besvär i den mån analytikern förstår vad patienten avhandlar. Det går alltså utmärkt att i åratal flera gånger i veckan gå i psykoanalys och i psykoanalytisk terapi (som behandlingen också kan kallas), utan att någonsin det faktum att patienten lider av depersonalisations-derealisations­syndrom uppmärksammas, vare sig explicit eller implicit. Detta trots att uppriktighet, sanningssökande, medvetandegörande och insikt anges stå i centrum för arbetet.

Vi skall här samtidigt veta att många psykoanalytiker (IPA) också intresserat sig för DDD, och står bakom en stor del av det vi idag vet om DDD. I Sverige är det så vitt känt ingen psykoanalytiker som publicerat något av större värde om DDD.

Läkaren Claes Davidson, som på lättbegriplig svenska skrivit så många kloka saker inom psykoanalys vilka hitintills inte fått rättvis uppmärksamhet, har i sin omfattande publikation endast följande mening om något anknytande till DDD, där underordnat rubriken Patologisk narcissism: “Vid depersonalisation blockeras individens företrädesvis aggressiva känslor, så att de varken kan få ett känslomässigt eller ett motoriskt uttryck.” , s 418.

En viktig delförklaring till att DDD återkommande missas även i längre kontakter i psykoanalys, i andra psykoterapi­former och i psykiatri, är inte att patienter aktivt och medvetet undanhåller sina problem med verkligheten och med mer vanliga känslor än overklighets­känsla. Orsaken är att patienter slutar kommunicera sådant som inte leder till utdelning. Så är det i all samtalsbehandling.

Den psykoanalys tycks ännu inte uppfunnen som skulle förstå att möta depersonalisations-derealisations­syndrom. Detta då man i psykoanalys av den variant som IPA hitintills stått för varit obenägen att tala om symtom och diagnoser med sin patient, då man så gott som uteslutande avhandlat vad man uppfattat som omedveten problematik, då man omsorgsfullt förbigått utomstående alternativt tänkande psykoanalytiker med tystnad, och då man oftast bara talat om insikt som mål för sin behandling. Att patienten skall bli medveten om något omedvetet och skall komma till insikt om något som hens analytiker faktiskt inte själv är medveten om, och som analytikern själv saknar insikt om, det är naturligtvis möjligt men ett mindre lyckat upplägg.

Samtidigt skall sägas att psykoanalytiker redan på 1940-talet sagt att ett viktigt mål för arbetet är att erbjuda patienten en korrigerande emotionell erfarenhet . Vad skulle kunna utgöra en mer korrigerande emotionell erfarenhet än att slippa overklighets­känslor och att samtidigt få bättre kontakt med sina andra möjliga känslor? Psykoanalytiker kan tala om att integrera kognition med känsla. Man kan tala om att känslomässig insikt uppnås .

Psykoanalys med en yrkesperson som förstår vad det är patienten lider av torde kunna övervägas i behandlingen av depersonalisations-derealisatons­syndrom. Detta skulle särskilt kunna vara fallet där tillståndet stått oförstått under många år. Psykoanalys skulle då kunna erbjuda en mer optimal psykoterapi-dosering, ett bättre utrymme för anknytning-omvårdnad och en bättre möjlighet till att avsätta nödvändig tid för individuerande eftertanke än mången annan samtalsbehandling.

Psykoterapi utan att kunskap om DDD

När en patient har DDD och patientens psykoterapeut är helt okunnig och dessutom ointresserad av diagnosen DDD kommer behandlingen att bli ytlig och ineffektiv, hur välment och ambitiöst upplagd den i övrigt än är. Det är inte det samma som att psykoterapin inte alls gör någon nytta. Behandlingen av en patient med DDD med en psykoterapeut som inte kan och som inte är intresserad av DDD kan till del ändå vara framgångsrik, men den möter inte denna del av patientens svårigheter.

Viktigt att här förstå är att man vid DDD inte måste komma till en psykoterapeut eller läkare med special­kunskaper inom DDD för att behandlingen man där får skall kunna hjälpa mot symtomen vid DDD. Det räcker med att den man möter är öppen för vad DDD är, och visar samma intresse för de symtomen som för andra psykiska symtom.

Tankar om sen diagnos DDD

Det som avgör korrekt diagnostik i psykiatri är huvudsakligen hur patienten kommunicerar sina upplevelser och erfarenheter, kombinerat med utredarens förmåga att förstå det framförda budskapet.

Om man har stora problem med overklighets­känslor och andra mer vanliga känslor kan de vara svårt att klara upp detta utan professionell hjälp. Dock tycks det som många idag verksamma psykoterapeuter, psykologer, psykiatriker och andra utredare och behandlare hitintills oftast valt att avstå bemöta dessa problem – vilka också sannolikt återkommande endast i förbifarten nämnts. Detta sprunget ur patientens rädsla för att vara galen, önskan om att älska och att bli älskad trots att man har så svårt med andra känslor än overklighets­känsla, och samtidigt problemet att inför en okunnig utredare eller behandlare sätta ord på och utveckla orden kring sitt oftast relativt svårbeskrivbara tillstånd.

Många patienter med DDD är huvudsakligen upptagna av det besvärande symptomet overklighets­känsla. De är ofta mindre medvetna om att de har problem med andra känslor. De kan också leva i ett dagligt inferno av skrämmande tankeintrång – av plötsligt påkomna påträngande rädslo­framkallande bilder, scener och/eller fantasier – vilka de inte alls reflekterar över som något onormalt. De skrämmande tanke­intrången är något de är så vana vid att de förbiser det som ett problem.

Det att patienten i förbifarten nämner att den kan känna sig overklig eller att verkligheten känns overklig kan alltså vara så att säga toppen på ett isberg av än mer omfattande problem. Frågar utredaren eller behandlaren, som fått veta att patienten besväras av overklighets­känslor, samtidigt inte vidare inom de områden som också kan vara berörda vid depersonalisations-derealisations­syndrom ökar risken att den professionelle inte kopplar ihop det att patienten vid ett annat tillfälle talar om problem med att inte kunna känna kärlek, att inte kunna sörja och liknande känslo­relaterade problem.

Opålästa yrkespersoner har inte förstått att det av patienten i det förbigående sagda om overklighets­känslor, parallellt med svårigheter med mer okomplicerade känslor, samt kanske återkommande skrämmande intrång av bilder, scener och/eller tankar, att dessa tre områden hänger ihop under rubriken DDD. Fokus har istället förflyttats till något annat. Parallellt har säkert många patienter i psykiatri och psykoterapi vid detta bemötande, efter några trevande försök med några olika behandlare och utredare, valt att lägga det kvarstående olösta problemet med overklighets­känsla åt sidan. Samtidigt har man kanske fortsatt sin behandling för att den ändå ger något, om än inte just förståelse för de besvärande overklighets­känslorna och de andra svårigheter som ingår i depersonalisations-derealisations­syndrom.

Vartefter åren av bristande förståelse för tillståndet fortskridit kan mången patient även ha gjort sitt depersonalisations-derealisations­syndrom till del av sin identitet, så att man vartefter i alltmer glest presenterade bisatser tar upp just besväret med overklighets­känsla. Säkert tar man också upp sitt problem med andra känslor än overklighets­känsla, men den utredare eller behandlare som inte satt sig in i depersonalisations-derealisations­syndrom ser inte hur bisatserna om overklighets­känsla, och problemet med andra känslor, signalerar ett och samma syndrom. Erfarenhet visar också att det att patienten dessutom återkommande besväras av återkommande intrång av skrämmande tankar, bilder, scener och eller skrämmande fantasier kan ta än längre tid att upptäcka när den professionelle inte ställer specifika frågor om detta.

Opålästa utredare använder ibland skattnings­formulär och sin egen intervju så att de inte fångar DDD. Patienten söker för ett symptom som yrkespersonen inte uppfattar talar för sjukdom. Ibland kan då patienten, åtminstone en tid framöver, känna sig mindre overklig och/eller att verkligheten känns mindre overklig. Detta fenomen beror på det vis overklighets­känsla och rädsla intimt sammanhänger. Patienten blir lugnad över att psykologen inte hittat något fel, lugnad av att slippa en psykiatrisk diagnos. Samtidigt gynnar sådana bristfälliga utredningar inte människor som efter en tids ökat lugn fortsätter att leva med de symptom och problem som DDD står för.

DDD kan föreligga tillsammans med andra psykiatriska tillstånd. Som ovan nämnts så kallar vi detta samsjuklighet. När utredaren inte känner till så mycket om DDD kan den eller de andra diagnoserna få ta hela uppmärksamheten, medan man lämnar patientens DDD odiagnostiserad. Har någon exempelvis fått diagnos inom depression, ångestsyndrom eller autismspektrum­störning så vill okunniga utredare gärna förklara symptom av depersonalisation och/eller derealisation med de tidigare diagnoserna.

Om att ställa sin egen diagnos

Man önskar att all psykiatri skall stå öppen för sina patienters iakttagelser, och kunna ge svar på de frågor som ställs. Samtidigt behöver psykiatrin vara vaksam så att människor inte utnyttjar tjänsten för annat än psykisk sjukdom: ibland medför ju diagnoser vinster som en del är beredda att offra sin självrespekt för. Alla människor är inte ansvarstagande. Det finns människor som vill manipulera andra för att skaffa sig fördelar.

Ibland är vår psykiatri godtrogen och tar allt människor säger på orden. Ibland är vår psykiatri obefogat rädd för att människor skall ha dolda avsikter med det de presenterar. Klok psykiatri behöver alltid balansera mellan att ta människor på orden och att misstro dem.

Då en patient söker för att den misstänker att den har DDD eller PTSD‑D bör seriös psykiatri konkret besvara frågorna. Om patienten inte uppfyller kriterier för DDD eller för PTSD‑D behöver den som utreder informera om varför, och parallellt ta ställning till om det handlar om diagnosen sjukdomsångest (hypokondri), om man har att göra med en personlighets­störd patient som försöker manipulera sig till de fördelar som kan tillkomma medelst en diagnos, om det handlar ett substransbruks­syndrom eller om en psykos, alternativt om det patienten söker psykiatri för i själva fallet handlar om en neurologisk åkomma eller annan kroppslig sjukdom.

Slutord

Många läkare, psykologer, socionomer, psykoterapeuter och andra behandlare och utredare behöver uppenbarligen läsa på mer om det tillstånd som är denna sidas fokus. Att en stor del av mänskligheten nu har tillgång till Internet, och att vi där har sökmotorer som möjliggör att med enstaka ord finna svar på frågor, torde göra att fler människor med depersonalisations-derealisations­syndrom (DDD), eller med posttraumatiskt stressyndrom-dissociativ form (PTSD‑D), vågar trycka på för att få sin egen misstanke om diagnos bekräftad. Med mer aktiv diagnostisering, och med den statistik som därmed tillkommer, blir det framöver också lättare att motivera ytterligare forskning på dessa tillstånd – som vi ännu inte fullt ut begriper.

Den människa som uppmärksammar de bisatser som antyder förekomsten av DDD eller PTSD‑D, och som sedan ger förslag på hur andra kan känna det, följt av att efterhöra om den besvärade också känner igen sig i detta, den kan vara den människa som äntligen varit någon med DDD eller PTSD‑D till nytta.

Även om inte alla detaljer i detta ämne är på plats lär den som har DDD, eller som har PTSD‑D, med tillräcklig tid med en intresserad yrkesperson, eller med en annan medmänniska, kunna komma långt mot att erövra kontakt med mer vanliga känslor, och därmed mot upplevelsen av att vara nära sig själv och övrig verklighet.

Läs mer här: Bra psyko­terapi

Referenser

1.
Rück C. Olyckliga i paradiset : varför mår vi dåligt när allt är så bra? [Stockholm]: Natur & Kultur; 2020.
1.
Bezzubova E. Psychology Today. 2019 [cited 2020 Nov 30]. Marijuana—Depersonalization Controversies. Available from: https://www.psychologytoday.com/blog/the-search-self/201911/marijuana-depersonalization-controversies
1.
Strid A. Overklighetskänslor : om depersonalisationssyndrom. Gothia Fortbildning AB; 2020.
1.
Davidson C. Psykoanalytisk terapi - tredje upplagan - I huvet på en shrink. Hovås: Bokförlaget Altum; 2019.
1.
Lucas S, Jernbro C. Försummelse av barn – ett försummat problem. Läkartidningen [Internet]. 2014 [cited 2019 Sep 22];111(47):2102–4. Available from: https://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2014/11/Forsummelse-av-barn--ett-forsummat-problem/
1.
Sierk A, Daniels JK, Manthey A, Kok JG, Leemans A, Gaebler M, et al. White matter network alterations in patients with depersonalization-derealization disorder. Journal of Psychiatry & Neuroscience. 2018 Sep;43(5):347–57.
1.
Socialstyrelsen [Internet]. [cited 2019 Jul 21]. Senaste ändringar i Socialstyrelsens klassifikationer. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/gemensam-informationsstruktur/klassificering-och-koder/senaste-uppdateringar/
1.
ICD-11 [Internet]. [cited 2019 Jul 21]. Available from: https://icd.who.int/en/
1.
ICD-11 - Mortality and Morbidity Statistics - 6B66 Depersonalization-derealization disorder [Internet]. [cited 2019 Jul 21]. Available from: https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f253124068
1.
Gentile JP, Snyder M, Marie Gillig P. Stress and trauma: psychotherapy and pharmacotherapy for depersonalization/derealization disorder. Innov Clin Neurosci [Internet]. 2014;11(7–8):37–41. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4204471/
1.
Loewenstein RJ. Dissociation debates: everything you know is wrong. Dialogues Clin Neurosci [Internet]. 2018 Sep;20(3):229–42. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6296396/
1.
Läkemedelsverket [Internet]. [cited 2018 Apr 7]. Läkemedelsbehandling av multipel skleros (MS) - Läkemedelsverket. Available from: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Behandlingsrekommendationerna/Behandlingsrekommendationer-A-O/Behandlingsrekommendationer---listan/Multipel-skleros-MS/
1.
Hansen M, Ross J, Armour C. Evidence of the dissociative PTSD subtype: A systematic literature review of latent class and profile analytic studies of PTSD. J Affect Disord. 2017 Apr 15;213:59–69.
1.
Bezzubova E. Psychology Today. [cited 2019 Jan 12]. Depersonalization and DSM. Part I – before the DSM-5. Available from: https://www.psychologytoday.com/us/blog/the-search-self/201311/depersonalization-and-dsm-part-i-the-dsm-5
1.
Bezzubova E. Psychology Today. [cited 2019 Jan 12]. Depersonalization in the DSM-5. Available from: https://www.psychologytoday.com/us/blog/the-search-self/201406/depersonalization-in-the-dsm-5
1.
Simeon D, Kozin DS, Segal K, Lerch B. Is depersonalization disorder initiated by illicit drug use any different? A survey of 394 adults. J Clin Psychiatry [Internet]. 2009 Oct;70(10):1358–64. Available from: http://europepmc.org/abstract/med/19538903
1.
Medford N. Emotion and the unreal self: depersonalization disorder and de-affectualization. Emotion Review [Internet]. 2012 Apr 1;4(2):139–44. Available from: https://doi.org/10.1177/1754073911430135
1.
Monde KM, Ketay S, Giesbrecht T, Braun A, Simeon D. Preliminary physiological evidence for impaired emotion regulation in depersonalization disorder. Psychiatry Research [Internet]. 2013;209(2):235–8. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178113000929
1.
Nijenhuis ERS, Vanderlinden J, Spinhoven P. Animal defensive reactions as a model for trauma-induced dissociative reactions. Journal of Traumatic Stress [Internet]. 2005 Jun 30;11(2):243–60. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1023/A%3A1024447003022
1.
Grasso D, Boonsiri J, Lipschitz D, Guyer A, Houshyar S, Douglas-Palumberi H, et al. Posttraumatic Stress Disorder: The Missed Diagnosis. Child Welfare [Internet]. 2009;88(4):157–76. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4158713/pdf/nihms-622736.pdf
1.
Zimmerman M, Mattia JI. Is posttraumatic stress disorder underdiagnosed in routine clinical settings? J Nerv Ment Dis. 1999 Jul;187(7):420–8.
1.
Simeon D, Abugel J. Feeling unreal: depersonalization disorder and the loss of the self. 1 edition. Oxford ; New York: Oxford University Press; 2006. 256 p.
1.
Michal M. Depersonalisation und Derealisation: Die Entfremdung überwinden. 3 edition. Stuttgart: Kohlhammer Verlag; 2018. 180 p.
1.
ICD-10 Version: 2016 [Internet]. 2016 [cited 2018 Sep 9]. Available from: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/F48.1
1.
Sierra M. Depersonalization: A new look at a neglected syndrome. Cambridge University Press; 2009.
1.
Bianchi R, Schonfeld IS, Laurent E. Is it time to consider the “burnout syndrome” a distinct illness? Frontiers in public health [Internet]. 2015;3:158. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4459038/pdf/fpubh-03-00158.pdf
1.
Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annual review of psychology [Internet]. 2001;52(1):397–422. Available from: https://dspace.library.uu.nl/bitstream/handle/1874/13606/maslach_01_jobburnout.pdf?sequence=2
1.
Mergler M, Driessen M, Lüdecke C, Ohlmeier M, Chodzinski C, Weirich S, et al. Relationships between a dissociative subtype of PTSD and clinical characteristics in patients with substance use disorders. J Psychoactive Drugs. 2017 Aug;49(3):225–32.
1.
Hedstom O. Depersonalization - self and sensation [Internet]. Sydney University; 2010 [cited 2018 Apr 29]. Available from: http://www.academia.edu/8117366/Depersonalization_-_Self_and_Sensation
1.
Bridges Michael R. Activating the corrective emotional experience. Journal of Clinical Psychology [Internet]. 2006 Mar 7;62(5):551–68. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jclp.20248
1.
Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, Brand B, Schmahl C, Bremner JD, et al. Emotion modulation in PTSD: clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. AJP [Internet]. 2010 Jun 1;167(6):640–7. Available from: https://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2009.09081168
1.
Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry [Internet]. 2007 Jun;164(6):942–8. Available from: https://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/ajp.2007.164.6.942
1.
Simon V, Czobor P, Bálint S, Mészáros A, Bitter I. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry [Internet]. 2009 Mar;194(3):204–11. Available from: https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/FBBDADEA596D69D26F49318ECAD410C4/S0007125000249052a.pdf/prevalence_and_correlates_of_adult_attentiondeficit_hyperactivity_disorder_metaanalysis.pdf
1.
Michal M, Wiltink J, Subic-Wrana C, Zwerenz R, Tuin I, Lichy M, et al. Prevalence, correlates, and predictors of depersonalization experiences in the German general population. J Nerv Ment Dis. 2009 Jul;197(7):499–506.
1.
Michal M, Beutel ME, Grobe TG. Wie oft wird die Depersonalisations-Derealisationsstörung (ICD-10: F48.1) in der ambulanten Versorgung diagnostiziert? Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie [Internet]. 2010 Mar 1;56(1):74–83. Available from: https://www.vr-elibrary.de/doi/abs/10.13109/zptm.2010.56.1.74
1.
Meyer JE. Brief communications: depersonalization in adolescence. Psychiatry. 1961;24(4):357–60.
1.
Strid A, Månsson L. Är depersonalisations-syndrom under-diagnostiserat i svensk psykiatri? [Internet] [Uppsats för psykologexamen]. [Lund]: Lunds universitet; 2015. Available from: http://lup.lub.lu.se/student-papers/record/7793845
1.
Van Der Hart O, Nijenhuis E, Steele K, Brown D. Trauma-related dissociation: conceptual clarity lost and found. Aust N Z J Psychiatry [Internet]. 2004;38(11–12):906–14. Available from: http://www.onnovdhart.nl/articles/traumarelated.pdf
1.
ICD-11 beta draft - mortality and morbidity statistics [Internet]. [cited 2017 Dec 2]. Available from: https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f253124068
1.
Mula M, Pini S, Calugi S, Preve M, Masini M, Giovannini I, et al. Validity and reliability of the structured clinical interview for depersonalization-derealization spectrum (SCI-DER). Neuropsychiatr Dis Treat [Internet]. 2008 Oct;4(5):977–86. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2626926/pdf/NDT-4-977.pdf
1.
Lambert MV, Sierra M, Phillips ML, David AS. The spectrum of organic depersonalization. JNP [Internet]. 2002 May 1;14(2):141–54. Available from: https://neuro.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/jnp.14.2.141
1.
Socialstyrelsen - Psykiatrikoder [Internet]. [cited 2017 Dec 22]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskodericd-10/psykiatrikoder
1.
Swains H. Depersonalisation disorder: the condition you’ve never heard of that affects millions. The Guardian [Internet]. 2015 Sep 4 [cited 2017 Dec 10]; Available from: http://www.theguardian.com/society/2015/sep/04/depersonalisation-disorder-the-condition-youve-never-heard-of-that-affects-millions
1.
Hunter ECM, Sierra M, David AS. The epidemiology of depersonalisation and derealisation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol [Internet]. 2004 Jan 1;39(1):9–18. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00127-004-0701-4
1.
Sierra M, Berrios GE. The Cambridge Depersonalisation Scale: a new instrument for the measurement of depersonalisation. Psychiatry research [Internet]. 2000;93(2):153–64. Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/d3f0/5913b2e05f64f4e1b833b00f1d02ca21124b.pdf
1.
Medford N, Sierra M, Baker D, David AS. Understanding and treating depersonalisation disorder. Advances in Psychiatric Treatment [Internet]. 2005 [cited 2017 Dec 2];11(2):92–100. Available from: http://apt.rcpsych.org/content/11/2/92
1.
Dadi G, Dervaux A, Krebs MO, Gaillard R, Laqueille X, Plaze M. Persistent depersonalization / derealization disorder Induced by synthetic cannabinoids. The American journal of psychiatry. 2016;173(8):839–40.
1.
American Psychiatric Association. Mini-D 5. Diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm: Pilgrim Press AB; 2014. 374 p.
1.
American Psychiatric Organication. MINI-D IV: Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press AB; 2002. 311 p.
1.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub; 2013.
1.
Alexander F. The principle of corrective emotional experience. In: Alexander F, French TM, editors. Psychoanalytic therapy: Principles and applications. New York: Ronald Press; 1946. p. 66–70.