Psyko­terapeuters känslor

Det finns mycket författat om patienters känslor i psykoterapi. Att psykoterapi skall erbjuda patienten en korrigerande emotionell erfarenhet är en ofta citerad tanke . Mindre är sagt om vad psykoterapeuter känner, och väldigt lite har formulerats om i vilken mån psykoterapeuter ger uttryck för egna känslor andra än intresse och glädje visavi sina patienter.

Det klassiska förhållningssättet

Hitintills har förhållningssättet kring psykoterapeuters egna känslor huvudsakligen fokuserat på att använda dem i syfte att som man säger förstå sin patient: man har i fältet dynamisk psykoterapi – vari här psykoanalys, psykoanalytisk terapi och psykodynamisk terapi inkluderas – tänkt att de känslor som väcks i psykoterapeuten i mötet med patienten skall användas för att förstå det man benämner överföringen. Samtidigt skall psykoterapeuters känslor i det klassiska psykoanalytiska förhållningssättet så långt möjligt härbärgeras och ej komma till uttryck visavi patienten. Man har här talat om vikten av att terapeuten står för emotionell abstinens.

Grundaffekter

Människans känslor kallas i forsknings­sammanhang ofta för grundaffekter. Man indelar våra grundaffekter i tre olika kategorier. Positiva grund­affekter utgörs av intresse och glädje. De känslorna uppfattar merparten psykoterapeuter det naturligt att bjuda på. Psykoterapeuters kommunikation av de grundaffekter som benämns negativa, och av den grundaffekt som kallas neutral har hitintills fått liten plats i litteraturen. De negativa grund­affekterna sägs oftast vara: avsmak, avsky, ilska, ledsenhet, rädsla och skam (skam är egentligen en specifik variant av rädsla). Den neutrala grundaffekten är förvåning. Att patienten blir förvånad har kunnat uppfattas som tecken på ett terapeutiskt ögonblick, men huruvida ett terapeutiskt ögonblick kan uppstå ur det att patienter gör sina terapeuter förvånade tycks ej studerat.

Behovet av psyko­terapeuters känslor

Karen J. Maroda är den som skrivit mest om psykoterapeuters kommunikation av också negativa känslor med patienter. Hon menar att psykoterapi­patienter behöver sina psykoterapeuters känslor. Karen J. Maroda framhåller att den känsla som är svårast för psykoterapeuter att vidgå och att kommunicera med patienter är ilska:

“I think that psychotherapists of all persuations have an aversion to expressing anger towards their patients or even feeling it, because it stimulates this irrational fear of not only failing to soothe but also to harm. This is the condundrum that we need to break free from.” , s 10.

Maroda säger samtidigt att psykoterapeuter, särskilt om just den känslan väcks, också måste våga ge uttryck för ilska i sin behandling. Detta då ilska annars löper stor risk att komma ut på ett för patienten destruktivt sätt .

När känslan ilska är aktiverad

Ilska är den grundaffekt som människan har aktiverad då det handlar om att undanröja hinder och för att värna om sitt territorium . I psykoterapi finns det oftast mycket hinder att undanröja, och såväl patient som psykoterapeut kan återkommande behöva värna sina territorium. Annars blir de sammanblandade.

Relationen mellan ilska och gränser

Med tanke på det Karen J. Maroda säger om just psykoterapeuters svårigheter med ilska, och den relation som grundaffekten ilska har till begreppet gränser, och till det därmed sammanhängande viktiga område i psykoterapi som handlar om explicita överenskommelser, kontrakt och ramar, får just den känslan här ett större fokus än andra känslor. Därmed inte sagt att psykoterapeuters öppna kommunikation av andra känslor än ilska saknar relevans i ändamålsenlig psykoterapi.

Psykoterapins ordning

Området explicita överenskommelser, kontrakt och ramar handlar om den struktur man ger psykoterapi, om vilken ordning som där råder. Psykoterapeuten är huvud­ansvarig för att ordning i behandlingen etableras och efterhålls.

Människor med problematiskt beteende

De flesta människor med psykiska problem är inte bara ledsna och rädda, utan har också ett beteende som ställer till bekymmer för både dem själva och för medmänniskor. Om psykoterapi skall kunna vara hjälpsamt också för patienters problematiska beteende, vilket ibland mot bättre vetande kallas terapi­störande beteende, då behöver psykoterapeuter kunna konfrontera sina patienter.

Konfrontation hjälper till förändring

Psykoterapeutens konfrontationer, och patientens ställningstaganden utifrån att ha exponerats för sin psykoterapeuts konfrontationer, kan hjälpa patienten att etablera nya mer ändamålsenliga beteenden än de som tidigare fått gälla. Med stöd psykoterapeutens konstruktiva konfrontationer, och patientens ställningstaganden utifrån det som konfronterats, kan patienten hjälpas att etablera mer långsiktigt hållbara beteenden baserade på vettigare gränser och struktur än som tidigare förelåg. Ingen annanstans än i detta fyller det moderna begreppet psykoedukation tydligare sin rock.

Psykoterapeutens konfrontation av sådant som patienten med vilja kan förändra, och bör förändra om hen menar allvar med att hen vill må och fungera bättre, är uttryck för validering. Med vettig konfrontation validerar psykoterapeuten sin patients vilja till förändring, och förmåga att förändra sitt beteende. Sekundärt till ett mer ändamålsenligt beteende kan ett bättre mående infinna sig.

Beteende i dynamisk psykoterapi

Mången icke insatt kanske grunnar över att det här talas om beteende i anslutning till psykoanalys, psykoanalytisk terapi, psykodynamisk terapi och andra dynamiskt fokuserade psykoterapier. Att man blir konfunderad över detta handlar om att psykoanalysen så som den tillhandahålls av de som låter sig inordnas under International Psychoanalytical Association (IPA) – som ännu så länge så att säga är boss för de andra dynamiska psykoterapierna – huvudsakligen intresserat sig för omedvetna intrapsykiska konflikter. Problematiskt beteende syns ju och märks ju och det verkar därför inte så strikt omedvetet.

Om vi utvidgar psykoanalysens uttalade intresse för konfliktlösning till att också inkludera interpersonella olösta konflikter och medvetna och förmedvetna olösta konflikter, så förstår vi att också dynamisk psykoterapi har starka skäl att tala om problematiskt och icke problematiskt beteende. Här ser vi alltså en likhet mellan dynamiska psykoterapier och kognitiv beteendeterapi (KBT) – med den skillnaden att de dynamiska terapierna (om de har ordning på sin teori och praktik) grundar sina bedömningar och åtgärder också avseende patientens beteenden utifrån begreppet konflikt.

I KBT har man i det längsta undvikit begreppet konflikt. Skälet till det kan ha varit att ge sken av att tillhandahålla något helt väsensskilt mot de konkurrerande dynamiska psykoterapierna.

Grunden för konstruktiv konfrontation

Grunden för konstruktiv konfrontation är att det finns något att konfrontera. Ett moraliskt grundat antagande är att psykoterapeuter endast har skäl och rätt att konfrontera sina patienter om de inte håller det som man med ord tidigare kommit överens om, eller om det handlar om något så moraliskt uppenbart att det inte behöver vara explicit överenskommet. Om explicita överens­kommelser saknas, och brott inte sker mot moraliska självklarheter, då kan man också uppfatta att det saknas lätt­begripliga och meningsfulla skäl att konfrontera. Det är för att kunna hjälpa patienter med problematiskt beteende som överens­kommelsen om ramarna för behandlingen är så viktig att göra innan psykoterapi påbörjas.

Psykoterapins kontrakt

Viktigt att vara överens om innan terapistart är att man möts för att lösa patientens problem, att bägge parter passar överenskomna tider och att patienten betalar för sin behandling på överenskomna tider. Det kan synas överflödigt att explicit överenskomma om att man möts för att lösa patientens problem och att överenskomma om sådana, för välfungerande människor, självklara saker som att passa tider och att i rättan tid betala för det man får. Erfarenheten är dock att utan dessa överenskommelser kommer såväl patientens som terapeutens ambivalens och motstånd alltför lätt föra dem ur kurs. De patienter som inte har problem med ovanstående ordning kommer inte att tyngas av den, och dessa överenskommelser tar bara några minuter av terapitid att göra. Tar de längre tid än så står det än mer klart att de behövs, eller att psykoterapi inte skall påbörjas.

Konfrontation med känsla

Karen J Maroda förklarar att konfrontation bara kan ske med stöd av grundaffekten ilska .

Nyanser av och proportionell ilska

Nyanser av grundaffekten ilska är tydlighet, irritation, vrede och raseri. Ordet proportionerlig är då det gäller att kommunicera ilska konstruktivt centralt: psykoterapeutens känslo­uttryck behöver vara proportionerligt i förhållande till det som kommuniceras. Oproportionerligt för intensiv ilska riskerar att bli skrämmande och hör lika lite hemma i psykoterapi som i andra sammanhang. Oproportionerligt för lite ilska, där känslan kanske bara i form av tydlighet eller irritation vore befogad, blir uttryck för likgiltighet.

Psykoterapeuters ilska i DBT

Marsha M. Linehan, som gett oss dialektisk beteende­terapi (DBT), menar att terapeuters ilska å ena sidan kan riskera ställa till det så att patienter fungerar sämre än tidigare, och å andra sidan att terapeuters ilska kan förmedla att de faktiskt bryr sig .

Psykoterapins kontrakt utelämnas

Varken Linehan eller Maroda lyfter att psykoterapeuters kommunikation av egna negativa känslor skulle kunna utgöra ett terapeutiskt beteende vid patientens brott mot psykoterapins kontrakt, dess ramar. Kanske är det i den kontexten man i praktiken kommunicerar egna negativa känslor, men det är hos dem inte verbaliserat. Varken Maroda eller Linehan klargör i vilka situationer de menar att det skulle kunna vara terapeutiskt att kommunicera egen negativ affekt med sin patient. De saknar ett teoretiskt tänkt kring detta.

Reaktion på rambrott eller motöverföring

I klassisk psykoanalys och därmed fortfarande intimt samman­hängande psykodynamisk terapi är man benägen att enkom uppfatta de negativa känslor som en psykoterapeut kommunicerar visavi sina patienter som negativ motöverföring. Med negativ motöverföring menar man att psykoterapeuten – alltid helt omedvetet – försöker blanda ihop sina problem med sin patients problem.

De analytiker och andra dynamiskt orienterade psykoterapeuter som talar mycket om motöverföring är också oftast samma yrkespersoner som talar lite om psykoterapins kontrakt och ramar. Samtidigt ser vi att de dynamiskt inriktade psykoterapeuter som mer talar om vikten av behandlingens kontrakt och ramar kan tala mindre om motöverföring.

Ett exempel på att tala mycket om motöverföring och lite om ramar ser vi i en bok med just ordet Motöverföring i sin titel. Där tycks inte kapitel­författaren se att det raseriutbrott hon får under sin patients upprepade provocerande destruktiva beteende handlar om att hon sökt värna om en av sin behandlings viktigaste ramar – att man möts för att lösa patientens problem. Trots att brottet mot denna fundamentala ram inte verbalt tycks uppmärksammas blir behandlingen efter analytikerns raseriutbrott mer konstruktiv. Det går att här tillägga att det att analytikern här totalt briserat kanske kunde ha undvikas om hon tidigare gjort sig medveten om de konstanta rambrott patienten ägnade sig åt, och vi får således tillskriva en del av hennes raseriutbrott till begreppet negativ motöverföring. Därmed inte sagt att analytikern skulle ha kunnat avstå ilska i en tidigare konfrontation av rambrotten, men det känslo­uttrycket hade sannolikt blivit mer rätt satt i proportion.

Claes Davidson, psykiater, legitimerad psykoterapeut och oberoende psykoanalytiker, är den svensk som skrivit mest detaljerat om vikten av att etablera ett genomtänkt kontrakt med patienter i psykoterapi, och om det centralt terapeutiska i att också värna om det överenskomna. Davidson är ett exempel på en som talar mycket om ramar och sparsamt om motöverföring. Intressant nog nämner Claes Davidson med knappt ett ord i sin rikliga produktion av böcker och artiklar huruvida terapeuten också kommer att använda sin egen väckta känsla då patienten konfronteras vid brott mot ramarna för behandlingen . I det han hitintills publicerat kan man, om man inte noga går igenom detaljerna i allt han författat, få intrycket att Davidson arbetar med samma neutrala affektläge såväl när han konstaterar att överenskomna ramar hålls som när de bryts. I Claes Davidsons mest innehållsrika bok Psykoanalytisk terapi, uppdaterad hösten 2019, får vi på sidan 67 en antydan om att han bedömer det terapeutiskt att psykoterapeuter i relevanta lägen ger uttryck för sina egna känslor: Davidson återger där att en kollega tolkade och tolkade att en patient inte betalade för sin behandling, men att kollegan inte fick stopp på detta sin patients beteende med mindre att han fick ett utbrott – under det han samtidigt villkorade fortsatt behandling med att patienten måste se till att betala. Först då började patienten betala för sig, och analytikern slapp fortsätta fantisera-tolka skälet till beteendet att inte betala för sina samtal. På sidan 350 i samma bok är Claes Davidson mer explicit, även om han inte använder orden känsla, emotion eller affekt och heller inte specificerar någon känsla. Här markerar han att tydlighet går före neutralitet i behandlingen av borderline­problematik, det vill säga den typ av problematik som han menar att flertalet av de som söker psykoanalytisk terapi idag söker med: “För att göra sig tillräckligt tydlig behöver han [analytikern] stundom vara expressiv och kraftfull och ta till metaforer och analogier.” .

Den verkliga relationen

I dynamisk psykoterapi har man talat om en överföringsrelation och en verklig relation mellan patient och psykoterapeut. Ingen annan stans tydligare än i de väl genomtänkta, väl etablerade och väl efterhållna ramarna för psykoterapi möts en så kallad överförings­relation med den verkliga relationen mellan patient och psykoterapeut .

Kongruent psykoterapi

Att säga något i affekt är inte det samma som att säga något med affekt. Att säga något i affekt innebär att man brister i kontroll. Även om det i vissa lägen är bra att psykoterapeuter visar känslor, är det sannolikt än viktigare att det psykoterapeuter säger och att det de gör hänger ihop. En framgångsrik psykoterapeut kan inte vara dissocierad. En framgångsrik psykoterapeuts kommunicerade kognition, konation och emotion måste vara samstämmig. Ord och handling måste hänga ihop. Att uttrycka känslor är en typ av handling. Har man med sin patient gjort en överenskommelse om något förefaller det närmast märkligt att inte psykoterapeuten både skulle reagera känslomässigt, och samtidigt uttrycka väckta känslor om denna överenskommelse bryts. Om psykoterapeuten inte uttrycker en eller flera relevanta känslor i ett sådant läge, och samtidigt med ord fångar upp det inträffade, är det risk att patienten kommer till slutsatsen att det som tidigare såg ut som en överenskommelse, det var inte en överenskommelse.

Dagens psykoterapi­sökandes problem

Här postuleras att det att ha erfarit brutna överenskommelser – och att själv korrumperat praktisera att bryta gjorda överenskommelser – utgör många av dagens psykoterapi­sökande patienters mest centrala problem. I att själv ha erfarit brutna överenskommelser får vi här också lägga det att födas till en värld där man förväntar sig att få växa till en både så älskad och självständig individ som man bara kan bli.

I dessa erfarenheter av avsaknad av meningsfulla överenskommelser, och av att de överenskommelser som gjort inte hållits, föreligger hos många av dagens psykoterapi­sökande starka upplevelser av vilsenhet, tomhet, ensamhet och rädsla. De lever ofta i fantasin om att det skulle finnas villkorslös kärlek och blir, oerfarna som de är av att överenskommelser hålls, och på ett sätt triumferande glada över att själva slippa ansträngningen att hålla överenskommelser, påtagligt rädda då någon vill göra överenskommelser med dem. De visar detta i ambivalens och motstånd i minst inledningsfasen till sin psykoterapi.

Psykoterapeuters förvåning

Patienters enstaka mindre brott mot de överenskommelser som vid psykoterapistart gjorts kan inte rimligen motivera att psykoterapeuter kommunicerar ilska. Grundaffekten förvåning ligger här närmare till hands. Vid upprepade brott mot samma överenskommelser kan dock inte konstruktivt arbetande psykoterapeuter längre låta sig förvånas. Samtidigt måste vi här ha klart för oss att detta med att psykoterapeuter skulle bli förvånade över att överenskommelser bryts inte kan vara särskilt vanligt. Detta då som sagt en så stor andel av psykoterapi­sökandes centrala problem baseras på att de inte uppfattar överenskommelser som överenskommelser, vartill hör att de inte har klart för sig hur hantera ansvar och skuld.

Att kanalisera negativ affekt

Hitintills har man uppfattat det nödvändigt att psykoterapeuter nedreglerar sina negativa affekter – där alltså bland annat ilska ingår. Man har till och med gjort studier på hur duktiga psykoterapeuter är på att nedreglera sina egna negativa affekter. Att man tänkt så tidigare kan handla om att man inte kunnat hitta ett sätt att logiskt integrera sin kommunikation av egna negativa känslor med sina övriga terapeutiska insatser – företrädesvis med psykoterapins kontrakt.

Vi ser här hur svårt psykoterapeuter särskilt i de terapiformer som använder begreppen ramar och rambrott får det med de negativa affekter som väcks i dem då de måste konfrontera sin patients eller sina egna rambrott, men då de samtidigt tror att all negativ effekt de ger uttryck för handlar om deras eget problem – om deras motöverföring.

Att vara ålagd att alltid nedreglera negativ affekt står i konflikt med uppgiften att också att också nödd och tvungen att kunna konfrontera sin patient, som inte bara är ledsen och rädd, utan som också oftast uppvisar ett problematiskt beteende som del i de problem hen söker hjälp för.

Provocerade nedreglerare

Många idag verksamma psykoterapeuter är så hårt drillade att i sin behandling alltid nedreglera negativ affekt, att de just precis reagerar med ilska mot den som lyfter att det ibland finns ett värde av att som yrkesperson situations­adekvat också kommunicera väckt negativ affekt med sin patient. De associerar i dessa sammanhang oftast till hämnd och bestraffning, och kan förtydliga sin skepsis användande begrepp som aversiv kontroll.

Dessa affekt­nedreglerare har inte ännu uppmärksammat sig på att det är skillnad på att situations­adekvat reagera med negativ affekt vid ett brott mot något överenskommet, mot att leva ut sina negativa motöverförings­reaktioner – det vill säga sina egna problem. De har också oftast gjort väldigt luddiga överenskommelser med sina patienter innan psykoterapi­start.

Terapeutiskt beteende

Psykoterapeuters kommunikation av egna känslor passar bäst under rubriken psyko­terapeutiskt beteende: psykoterapeuter skall inte sträva mot att ge uttryck för egna känslor. Då är man inne på psykoterapeutisk teknik och det blir här inte terapeutiskt.

Risk för sammanblandning

Risken med att psykoterapeuter ger uttryck för egna känslor är att de med dem blandar ihop sig med sina patienter: att blanda ihop sig står här för att psykoterapeuten gör sina egna problem till sin patients. Sådant problem­skapande beteende uppvisat av psykoterapeuter torde huvud­sakligen gälla negativa grundaffekter. Känslan ilska får också här huvud­fokus.

Det är viktigt att förstå att det bara är i den mån patienten inte förmår värja sig för sin psykoterapeuts icke relevanta, och därmed samtidigt icke terapeutiska, känslouttryck som sammanblandning dem emellan sker.

Ett exempel på hur en psykoterapeut kan blanda ihop sig med sin patient med ilska det är när hen är berättigat arg över är när patienten brutit mot något av det man kommit överens om vid terapistart, men där terapeuten också passar på tillfället att ösa mer ilska över sin patient än rimligt för det så kallade rambrott patienten gjort sig skyldig till. Ett annat exempel på terapeutens sammanblandning med sin patient med sin ilska, är det där det terapeuten finner skäl att bli arg på inte handlar om att patientens goda vilja brister: psykoterapeuten har inte förstått sin patient och blir arg över något hen inte har skäl att bli arg över.

Att en psykoterapeut inte drar konsekvensen av att hen alltför ofta ser sig behöva bli arg på sin patient, och inte fullt ut uppmärksammar, analyserar och tar ställning till fenomenet, kan handla om bristande kompetens, eller vara uttryck för förakt.

Nära till att leva ut förakt i form av icke konstruktiv ilska ligger hämnd eller hämnd­överföring: att terapeuten med malplacerad eller överdriven ilska bestraffar sin patient för något negativt patienten gjort, något som inte går ihop med psykoterapins mål, och som terapeuten inte fångat upp då det skedde, eller att terapeuten överför hämnd i form av malplacerad obehags­framkallande ilska gentemot sin patient för något som alls inte har med patienten att göra.

Psykoterapeuters rädsla kan, när den inte processas av psykoterapeuten på egen hand och/eller inte verbaliseras inför patienten, komma till uttryck i form av mot patienten visad ilska och/eller ledsenhet. Psykoterapeuters rädsla kan återkommande också observeras i en alltför passivt icke-konfrontativ övergivande samtals­behandling.

Att psykoterapeuten visar ledsenhet inför sin patient kan i bästa fall bli ett terapeutiskt ögonblick, men om det inte skall bli rörigt måste terapeuten samtidigt verbalt reda ut vad som händer, och tydligt hjälpa patienten att skilja ut sig från terapeuten.

Grövre sammanblandningar mellan terapeut och patient uppstår i alla psykoterapier där det saknas tydliga verbala överenskommelser, där parallellt psykoterapeuten godtyckligt ger uttryck för sina negativa affekter, och där patienten trots dessa förhållanden väljer att kvarstanna. Det som i dessa försök till behandlingar utspelar sig är oftast att patienten upprepar hur tidigare destruktiva relationer gestaltat sig. Hen bryter sig inte loss då det förvirrande och destruktiva är välbekant, och då det ger en upplevelse av att betyda något för någon.

Patienter med dissociation

Patienter som har problem med ofta återkommande eller konstant overklighets­känsla utgör ett observandum då det gäller psykoterapeuters känsloyttringar. Förstår terapeuten inte när hens öppna kommunikation av egna känslor utlöser eller ökar patientens upplevelse av overklighets­känsla blir behandlingen i bästa fall ineffektiv och i sämsta fall destruktiv. Overklighetskänslor handlar om dissociation. En del menar att patientens dissociation behöver uppmärksammas och mötas före det att annan exponering skall vara meningsfull . En överenskommelse om att patienten också rapporterar sin grad av verklighets­känsla i relation till det som utväxlas i psykoterapin, samt att man lägger ett särskilt fokus också på patientens känslor andra än overklighets­känsla kan i dessa vara det som är till hjälp. Det är dock inte möjligt att undvika exponering för något konfliktfyllt innan dissociation är löst. Dissociation kan troligtvis bäst lösas parallellt med exponering, med samtidig lyhördhet för patientens reaktioner.

Misstag med känslor

Vi behöver vara klara över att den psykoterapeut som i det mesta är angelägen om att vidmakthålla terapeutiska ramar, och som emellanåt trillar dit i att använda sitt känsloliv på ett mindre optimalt vis, och som då det upptäcks vidgår sin skuld inför patienten, hen gör ett väsentligt bättre arbete än den som varken ser till att överenskomma om, eller ser till att vidmakthålla terapeutiska ramar. Alla psykoterapeuter kommer många gånger i sin yrkes­gärning att göra fel också beträffande känslor. Det är svåra saker vi talar om.

Ansvars­tagande psykoterapeuter tar upp misstag då de upptäcks, ber om ursäkt och gör fortsättningsvis bättre ifrån sig. Att psykoterapeuter tar ansvar för misstag, reglerar sin skuld och ändrar sitt beteende till det bättre är terapeutiskt.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis både känner och uttrycker psykoterapeuter känslor i sin behandling. Psykoterapeuters välavvägt uttryckta ilska kan höra till saken i psykoterapi där man konstruktivt hanterar ansvars­frågor, där explicita överenskommelser gjorts, och då dessa av patienten bryts. Detta då konfrontation av brott mot överens­kommelser inte kan ske utan denna grundaffekt. Där behandlingens ordning har för stora brister, eller där man inte gjort sig medveten om att patienten återkommande eller konstant besväras av overklighets­känsla, där bör också fortsättningsvis psykoterapeuter vara försiktiga med att ge uttryck för andra grundaffekter än intresse och glädje.

Läs mer här: Ramar och rambrott i psykoterapi

Referenser