Ramar och rambrott i psykoterapi

Det som förväntas vara konstant i psykoterapi kan vara både explicit och implicit. Det explicit konstanta avser med ord gjorda överens­kommelser. Dessa överens­kommelser görs naturligt nog oftast vid terapistart. Summan av de explicita överens­kommelser som gjorts utgör psykoterapins kontrakt. Det man förväntar sig skall ligga fast över tid i psykoterapi kan också vara implicit, det vill säga inte med ord överenskommet.

Exempel på explicita ramar är de tider man överenskommer om att mötas, kostnaden för och betalningen för terapitimmarna, var man träffas, att man som patient säger det man tänker på, och att psykoterapeuten har tystnads­plikt men med vissa specificerade undantag. Exempel på implicita ramar är hur terapeut och patient hälsar på varandra, hur rummet där man möts är inrett, och att man inte blir störd av andra under timmarna. Vem som förväntas inleda samtalen kan vara såväl explicit överenskommet som implicit framkomma.

En explicit ram som kan tyckas överflödig då någon söker psykoterapi är att patient och terapeut också med ord tydligt enas om att man möts för att lösa patientens problem. Har man väl gjort målet med sin relation så pass tydligt är det dock lättare att upptäcka när patient eller terapeut inte håller uppgjord riktning.

Rambrott utgör avsteg från implicita och explicita ramar, det vill säga brott mot det man vill skall vara och hållas konstant i psykoterapi.

Ramar och rambrott i psykoterapi handlar om gränser: gränser för vad vi och vår patient gör, för hur vi beter oss och vad vi tillåter ske. Ramarna handlar med andra ord om ordningen i behandlingen. Ramarna avser strukturen i psykoterapi. Rambrotten förklaras som brotten mot den struktur och ordning som ramarna står för. Rambrotten utgör överträdande av gränser som var tänkta att ligga fast. Gränser utgör en ofrånkomlig del av vår verklighet. Gränser kan inte avstås. Psykoterapins ramar kan liksom verklighetens övriga gränser inte avstås. Hur vi än vänder oss finns i psykoterapi någon form av ramar, hur otydliga de än kan tyckas vara.

I linje med vad som ovan klargörs kan vi inte säga att ramar per se är terapeutiska, eller att det är ramarna som gör samtalet med psykoterapeuten terapeutiskt. Endast terapeutiska ramar gör samtalet med psykoterapeuten terapeutiskt.

Basala terapeutiska ramar kan vara att patienten i tid betalar för sin behandling, att terapeuten lämnar kvitto på erlagd betalning, att patienten och terapeuten passar överenskomna terapitider, och att bägge parter håller sig till saken. Exakt vad som utgör terapeutiska ramar kan vara förankrat i respektive psykoterapi­forms teoribildning, men varje psykoterapeut har också att själv ta ställning – inom ramen för sin yrkes­legitimation.

Den symboliska termen ram etablerades i psykoanalysen under 1950-talet . Snart insåg man att det blir mer användbart att tala om ram i pluralis eller att säga ramverk. Sigmund Freud, psykoanalysens fader, använde såvitt vi vet aldrig orden ramar och rambrott i den betydelse dessa ord kommit att få i psykoterapi. Han talade här med samma betydelse istället om regler och om rekommendationer. Då han använde ordet regler avsåg han liknelsen schackspelets regler.

Claes Davidson är den svensk som publicerat mest kring psykoterapins ramar och rambrott . Claes Davidson är också den svensk som gett Robert Langs bidrag i ämnet störst uppmärksamhet . Robert Langs är den internationellt sett mest namnkunnige inom ramar och rambrott .

Det är fortfarande framförallt i psykoanalys, psykoanalytisk terapi och i psykodynamisk terapi, PDT, som begreppen ramar och rambrott används. Andra psykoterapi­former såsom kognitiv beteendeterapi, KBT, och dialektisk beteende­terapi, DBT, väljer att inte använda begreppet ramar. Det handlar som förstås inte om att man avstår det som symbolen ram står för. Det går inte. Ramar kan lika lite i KBT och i DBT som i PDT och i psykoanalys avvaras, men man har hitintills i KBT och DBT valt att avvara själva begreppet.

Väl genomtänkta explicita ramar och deras efterhållande kan erbjuda patienten möjlighet att under tillräckligt trygga förhållanden möta – att exponera sig för – det obekväma, skrämmande eller plågsamma som annars undviks, och som inte längre bör undvikas om man vill lösa sina problem. På det viset kan olösta konflikter oavsett medvetenhets­nivå upptäckas, utmanas och lösas. Att terapeuten ser till att etablera terapeutiska ramar, och visar sig mån att efterhålla dem, kan vidare erbjuda patienten en modell för konstruktivt relaterande. Den terapeut som gör ett gott arbete blir också någon att vilja identifiera sig med.

Inom psykoanalys och PDT har mycket tankemöda lagts på vad man benämnt som en överförings­relation. Ramarna och rambrotten står för möjligheten att möta överförings­relationen med den verkliga relationen mellan psykoterapeut och patient.

Det är psykoterapeutens ansvar att terapeutiska ramar etableras, och framförallt dennes ansvar att också tillse att de upprätthålls. Att upprätthålla terapeutiska ramar utgör en stor utmaning: en så stor utmaning att man kan välja att avstå den. Frågan är hur terapeutisk psykoterapi man då bedriver? De psykoterapeuter som har svårt med terapeutiska ramar utmärker sig genom att med sin patient vid behandlingens start göra alltför få explicita överens­kommelser, och genom att då något överenskommits det inte värnas.

Det viktigaste skälet till att psykoterapeuter undviker terapeutiska ramar utgörs sannolikt av att man har svårt att hålla sig själv och sina patienter ansvariga då det behövs. Man har svårt att konfrontera sina patienter då det är nödvändigt. Man har problem att få ihop nödvändigheten av att konfrontera sina patienter då de inte håller överenskommelser, med att samtidigt vara instruerad att inte betrakta brott mot överenskommelser som just brott mot överenskommelser. Man har nämligen blivit lärd att i alla lägen tillhandahålla vad man benämner som neutrala verbala tolkningar. Detta som om även alla aktuella interpersonella problem vore omedvetna. Lite tillspetsat uppfattar man också att allt som avviker från vad man kallar neutrala verbala tolkningar utgör motöverföring, vilket underförstås som ett möjligt problem hos terapeuten. Sedan slutet på 1990-talet har många psykoterapeuter dessutom fått lära sig att bokstavligen i allt förhandla. Att tillåta förhandling då något behöver konfronteras blir inte konfrontation. Nuvarande teoribildning försvårar även för terapeuter att konstruktivt kanalisera de känslor som väcks då patienter inte håller överens­kommelser. Lösningen på svårigheten att konfrontera i terapi blir att där göra så få överenskommelser värda namnet som möjligt. Lösningen då man tycker det är för besvärligt att hålla sig själv och sina patienter ansvariga blir att undvika terapeutiska ramar.

Betydelsen av psykoterapins kontrakt – betydelsen av de explicita ramarna – och av att detta kontrakt efterlevs har ännu inte vetenskapligt studerats. Det finns i världen ett fåtal studier som berör ämnet ramar och rambrott, men de är alla alltför oprecisa för att kunna användas till slutsatser om hur psykoterapins kontrakt påverkar terapiutfall.

Det finns flera förklaringar till att ämnet psykoterapins kontrakt är så oforskat. De som gör vetenskapliga studier i psykoterapi tjänstgör oftast inom högskolor. De är möjligen de terapeuter som har som sämst förutsättningar för att upprätthålla terapeutiska ramar. Detta då de har så många fler uppdrag i universitets­världen än att bedriva psykoterapi. De kommer inte att propagera för en närmare undersökning av ramarnas betydelse i psykoterapi. Eleverna i högskolornas psykoterapi­utbildningar behöver få praktik. Tydliga ramar riskerar också i utbildnings­psykoterapier att utmynna i konstaterandet av att förutsättning för fortsatt behandling saknas: det obekväma vill oftast varken handledare eller elever i psykoterapi­utbildningar stå ut med. Redan i blivande psykoterapeuters utbildning kan på så vis grunden läggas för terapi med ramar som inte håller måttet. Det man så att säga fått med sig via moders­mjölken kan vara svårt att göra till föremål för vetenskaplig granskning. Tongivande stjärn­psykoterapeuter som reser världen över och håller föreläsningar kan svårligen parallellt tillhandahålla psykoterapi med tillräcklig kontinuitet. De kommer heller inte att propagera för en närmare undersökning av ramarnas betydelse i psykoterapi. Merparten av offentligt erbjuden samtalskontakt bedriven på stora mottagningar har svårigheter med terapeutiska ramar. Där drar de överlastade behandlarna ofta bara en lättnadens suck då patienter lämnar återbud. Det att patientens återbud utgör en vinst för behandlaren gör det sedan svårt att konfrontera den som uteblivit med sitt uteblivande. Då man inom ett område avstår konfrontation där den vore motiverad är det lätt att fortsätta avstå inom andra områden. Hur blir man annars begriplig för sin patient? Att vetenskap skulle tydliggöra att psykoterapi blir mindre effektiv av att exempelvis överens­kommelser om terapitider inte hålls skulle vara obekvämt att behöva konstatera för alla de som är inställda på att inställa tider, och på att inte konfrontera sina patienter då de uteblir. Lägg till detta den teoribildning som ännu inte möjliggör effektivt värnande av överens­kommelser.

Sammanfattningsvis finns det ett motstånd mot att bekosta och bedriva meningsfull forskning kring ämnet psykoterapins ramar och rambrott. Det finns ett motstånd mot forskning på psykoterapins kontrakt.

Läs mer här: Ramar och rambrott i psykoterapi med ungdomar

Referenser