Terapi­störande beteende

Sep 25 2019

Så kallat terapistörande beteende handlar om att patienten eller terapeuten gestaltar olösta problem. Det är mer konstruktivt att fokusera på överenskommelser och på brott mot överenskommelser.

Begreppet terapistörande beteende används inom framförallt dialektisk beteende­terapi, DBT. Det används där för både patientens och för terapeutens negativa bidrag till terapi­situationen. I DBT talar man också om terapi­förstörande beteende. Det senare uttrycket används då patienten med sitt beteende försämrar terapin för sina medpatienter i de färdighetstränings­grupper som alltid ingår i DBT.

Formuleringen terapi­störande beteende är olyckligt vald då det gäller patientens negativa bidrag i den del av DBT som utgörs av individualterapi. Den kan däremot vara berättigad då den gäller psykoterapeutens negativa bidrag till psykoterapin, såväl i individual­terapin som i färdighetstränings­grupperna.

Terapi­förstörande beteende är också ett uttryck som fungerar när det avser att patienten gör något som förstör terapin för medpatienter i färdighetstränings­grupperna. Terapi­förstörande beteende är liksom terapi­störande beteende ett mindre lyckat uttryck för det patienten gör i sin individualterapi. Terapi­förstörande kan man också tala om då en psykoterapeut förstör i såväl individuell behandling som i grupp.

Då det gäller patientens bidrag i individual­terapi kan det man i DBT benämner som terapis­törande eller terapi­förstörande handla om att patienten lever ut något eller några av de olösta problem hen sökt psykoterapi för. Det som man benämner terapi­störande beteende, och även terapi­förstörande beteende, kan till och med handla om de grundläggande problem patienten behöver hjälp med. Det är inte det samma som att det patienten gör som ser ut att sabotera terapin skall tolkas som något djupare och mer avlägset än att patienten inte är van vid att respektera överenskommelser, och är van vid att andra inte respekterar överenskommelser.

Problem­utlevande från såväl patient som terapeut handlar om ambivalens och motstånd till behandlingen. Ambivalens och motstånd är del i all mer kvalificerad psykoterapi. Det finns psykoterapi som är relativt okomplicerad, där patienten gör det mesta av arbetet självständigt under överinseende av den bekräftande psykoterapeuten. Men oftast är psykoterapi tuffare än så. Det är därför vi behöver ha med oss begreppen ambivalens och motstånd.

Formuleringarna terapi­störande beteende och terapi­förstörande beteende kan, då de används för patientens negativa bidrag i individualterapi, förmedla intrycket av att den så att säga riktiga psykoterapin påbörjas då de beteenden man gett benämningen terapi­störande och terapi­förstörande övervunnits.

Såvida det problematiska beteende patienten visat inte handlat om något orimligt i behandlingen, är sanningen den att en central komponent i den hjälpsökandes problematik just kommer att ha mötts i det att man hjälpt hen att bryta sitt problematiska beteende, sin ambivalens och sitt motstånd, så att behandlingen inte längre påverkas av det man kallat terapi­störande och terapi­förstörande beteende. Man har alltså i högsta grad bedrivit psykoterapi då man kommit till rätta med det man individual­terapi eller i gruppbehandling märkt upp som terapi­störande eller terapi­förstörande beteende.

Det är för att kunna möta problem­utlevande som det är viktigt att göra överenskommelser om villkoren för att psykoterapi skall bli psykoterapi – innan arbetet påbörjas. I DBT skriver man kontrakt kring den individuella delen av behandlingen. Man har vidare ett antal regler för den också obligatoriska färdighets­träningen i grupp, men här skriver man inte något kontrakt.

I psykodynamisk terapi, PDT, i psykoanalys, psykoanalytisk terapi och annan dynamisk psykoterapi talar man oftare om ramar än om kontrakt. Ramar kan här avse såväl implicita förhållanden och förväntningar som med ord gjorda överenskommelser. Ordet kontrakt i DBT kan direkt jämföras med uttrycket explicita ramar i PDT, psykoanalytisk terapi och i psykoanalys. Konkurrerande psykoterapiformer väljer olika uttryck för samma sak.

Då kontrakt är skrivet lämnar man i DBT för ett tag just ordet kontrakt, och övergår till att använda uttrycken terapi­störande beteende och terapi­förstörande beteende – i den mån man uppfattar att sådant iakttas. Man gör i DBT återkommande kontrakts­utvärderingar, men i den behandling som rullar utelämnar man oftast ordet kontrakt. Man påtalar heller inte att kontraktet ju faktiskt handlar om en rad överenskommelser.

Att i DBT tala om överenskommelser och brott mot överenskommelser skulle vara mer vardags­anknutet än att säga att patienten, eller terapeuten själv, gör något terapi­störande eller terapi­förstörande. Det vardagliga uttrycket brott mot överenskommelse ligger närmare till att tänka på då någon bryter mot ett kontrakt, än att säga att man stör något, eller förstör något.

Det blir också lättare för patienten att extrapolera sin erfarenhet av överenskommelser och brott mot överenskommelser från terapin om man även just där använder orden brott mot överenskommelse – brott mot det kontrakt patienten skrivit under på vid terapistart. I tillägg kan man vid brott mot överenskommelser, vilka i behandlingen uppmärksammas och hanteras så att de inte längre förekommer, så småningom tillsammans ofta komma fram till att patienten innan sin psykoterapi inte riktigt hade klart för sig att överenskommelser är överenskommelser.

Psykoterapeuter som vidhåller det riktiga i att använda begreppet terapi­störande beteende kan hävda att det är neutralt och inte som man säger skuld­beläggande. De kan mena att det terapi­störande eller terapi­förstörande patienten gjort sig skyldig till lika väl kan återspegla det att terapeuten tidigare gjort sig skyldig till något problematiskt. Vad dessa yrkespersoner inte problematiserar är att patienten då inte verbaliserat, utan levt ut sitt missnöje med det problematiska terapeuten gjort sig skyldig till. Dessa psykoterapeuter tillåter alltså hämnd i sin psykoterapi.

Att man i DBT inte talar med sin patient om överenskommelser och brott mot överenskommelser har man gemensamt med flertalet psykoterapi­former. Ett metatänkande kring ansvarstagande och överenskommelser och därmed också till skuld och brott mot överenskommelser saknas i dagens etablerade psykoterapi­former. Enskilda terapeuter tar ansvar i ansvarsfrågor, och det finns också ett litet antal terapeuter som skrivit om sina observationer kring detta , men i teorierna bakom de mer allmänt sanktionerade varianterna av psykoterapi har problem kring ansvar och skuld ännu inte inkluderats.

Att bedriva psykoterapi som om patienter inte klarar att ta något ansvar är att invalidera dem, det är att inte validera deras förmåga att ta ansvar. Att patienter i psykoterapi har adapterats till en kontext där ansvarsfrågor nedtonas har en längre tid varit gångbart, men det blir inte en långsiktigt hållbar samhällsinvestering.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis kan begreppen att störa och förstöra ha viss plats i psykoterapi, men vill vi vara än mer konstruktiva så talar vi här hellre om överenskommelser och om brott mot överenskommelser.

Läs mer här: Ramar och rambrott i psykoterapi

Referenser

1.
Davidson C. Psykoanalytisk terapi. 2nd ed. Stockholm: Bokförlaget Altum; 1989.
1.
Davidson C. Terapi med ramar [Internet]. 2003 [cited 2018 Jan 9]. Available from: http://www.claesdavidson.se/downloads/davidson_terapi_med_ramar.pdf
1.
Davidson C. Dr Claes Davidson. 1986 [cited 2019 Aug 1]. Det förmedvetna. Available from: http://www.claesdavidson.se/downloads/davidson_det_formedvetna.pdf