Undvikande och exponering i psykoterapi

Jan 01 2021

Begreppen undvikande och exponering ingår i flera av psykoterapins olika inriktningars teorier, även om man ibland formulerar det med andra ord.

Såväl förnuftsmässigt som ur vetenskaplig synvinkel utgörs en central komponent i effektiv psykoterapi av att under tillräckligt trygga förhållanden exponera patienten för det man är ense om inte längre bör undvikas .

Exponering på det sätt som blir verksamt i psykoterapi sker alltid mot en bakgrund av att patienten har erbjudits kontroll och därmed känner sig lugn: patienten exponeras under lugna kontrollerade former för sådant som annars undviks, och som man är ense om inte längre bör undvikas för att man med psykoterapin skall uppnå de mål man vill uppnå.

Ofta glömmer dock de professionella som arbetar med psykoterapi att förutsättningen för effektiv psykoterapi med stöd av exponering, bara kan ske under tillräckligt trygga och därmed lugna förhållanden. Ofta förstår heller inte psykoterapeuter att de inte erbjuder tillräckligt trygga och lugna förhållanden för att deras observationer angående behov av exponering skall göra nytta. De kommer därmed att erbjuda mindre framgångsrik psykoterapi.

Många människor uppfattar idag patientens exponering för det som undviks som närmast synonymt med KBT, kognitiv beteendeterapi. Man säger nu ofta “KBT” då man menar att exponera patienten för något som undviks.

Men också PDT, alltså psykodynamisk terapi, psykoanalys och övriga dynamiska psykoterapier erbjuder möjlighet att utmana patientens undvikande­beteenden. PDT har vuxit fram i nära samklang med den nu mest spridda versionen av psykoanalys, den som Sigmund Freud tillsammans med kollegor utvecklade under föreningen International Psychoanalytical Association (IPA). Det finns inget meningsfullt sätt att skilja ut de två teorierna och behandlingarna psykoanalys enligt IPA och psykodynamisk terapi fån varandra. Därför skrivs de här fortsättningsvis återkommande ihop som PDT/psykoanalys.

Psykoanalysens och den psykodynamiska terapins terapeutiska ramar handlar till mycket stor del om att erbjuda bästa möjliga förutsättningar för exponering för sådant man är överens om behöver mötas.

Att terapeutiska ramar faktiskt handlar om möjligheten att under trygga lugna förhållanden låta exponera patienten för sådant man är överens om att hen inte far väl av att undvika är det dock inte så många som tänkt så mycket så att man valt att sätta det på pränt. Kanske handlar det om att man inom PDT/Psykoanalys inte vill kännas vid hur nära man också ligger det som man inom KBT förespråkar. Ett sätt att i dessa kretsar undvika att vidgå att också effektiv PDT/Psykoanalys ovillkorligen kommer att arbeta med beteenden och exponering, är att så många inom PDT/Psykoanalys avstår fördjupa sig i ämnet terapeutiska ramar. Vi kan se detta fenomen i att de två viktigaste tänkarna inom området terapeutiska ramar – svensken Claes Davidson och amerikanen Robert Langs – fått minimal uthållig uppmärksamhet bland de som arbetar inom PDT/Psykoanalys.

Att passa överenskomna tider är exempel på en terapeutisk ram i PDT/psykoanalys: i vanliga fall kanske patienten skulle undvikit att dyka upp på sina terapi­timmar då man börjat komma in på laddade ämnen, men nu har man överenskommit om att vara på plats. Att betala för sin behandling kan låta som en självklarhet, men för den som har ett problematiskt förhållande till sig själv och den övriga verkligheten, vilket ofta psykoterapibehövande har, behöver ofta hjälp att verklighetsanpassas till – alltså exponeras för – att psykisk hälsa har ett pris. Psykoanalysens viktigaste rekommendation är ett annat exempel: denna ram handlar om att patienten tänker högt i sin behandling. Rekommendationen är så viktig att den också kallas psykoanalysens grundregel, och det är tänkt att patient och analytiker överenskommer om den innan psykoanalys påbörjas. En aspekt på psykoanalysens grundregel är att den kan möjliggöra exponering för det obekväma och plågsamma som patienten annars undviker att närmare tänka och känna på.

I PDT/psykoanalys talar man om försvar och försvars­mekanismer där man i flertalet andra psykoterapi­former talar om undvikande och undvikande­beteende. Konkurrerande psykoterapiformer använder olika ord för samma sak.

Begreppet konfrontation handlar om exponering. Både inom KBT och inom PDT/psykoanalys kan man tala om konfrontation. I KBT använder man oftast begreppet konfrontation kort och gott utbytbart med ordet exponering. När man i PDT och i psykoanalys talar om konfrontation handlar det om att terapeuten behöver uppmärksamma sin patient på något som inte går ihop – en olöst konflikt. I ett ideal­scenario kommer patienten att i PDT/psykoanalys vid konfrontation av något oförenligt i precis lagom grad exponeras för såväl terapeutens relevanta känslor och genomtänkta intellekt, som för sina egna oförenliga tankar och/eller beteenden och de egna känslor som i och med detta väcks.

I KBT använder man ordet respons­prevention i anslutning till begreppet exponering. Med exponering med respons­prevention menar man i KBT att patienten inte skall göra det som den annars gör vid exponering för det som undviks, och som man är ense om inte längre bör undvikas. Respons­prevention är av två skäl ett i sammanhanget illa valt ord. För det första kan människor inte avstå respons vid exponering för något obehagligt. Däremot kan vi med vår vilja välja en annan respons än vi hitintills oftast valt då vi utsatt oss för, eller utsatts för det obehagliga. För det andra är positiva mål lättare att uppnå än negativa. Begreppet ritual­prevention används men mer sällan också i sammanhanget. Ordet ritual­prevention är bättre valt då det fokuserar på att det bara är ritualerna som skall avstås, men även det begreppet syftar mot att uppfylla ett negativt mål.

I såväl KBT som i PDT och i psykoanalys kan man idag, som sagt trots sina teorier, i praktiken vara benägen att göra avkall på den del av behandlingen som handlar om att utmana patientens undvikande. Det finns studier som visar att endast en mindre andel av KBT-terapeuter tillräckligt exponerar sina patienter för sådant man bedömer att de inte bör undvika om de skall förbättras . Inom PDT/psykoanalys är det vanligt att man talar om “fasta ramar”, det vill säga det som i dessa behandlingar skulle möjliggöra exponering. Men granskar man ramhållningen i praktiken blir det mer osäkert i hur stor grad patientens undvikande­beteenden i PDT och psykoanalys utmanas. I bästa fall gör man överenskommelser innan terapistart – man kommer överens om ramarna för behandlingen. Men sedan följer man ofta inte upp brott mot överenskommelser som just brott mot överenskommelser. Istället säger man att man tolkar brott mot överenskommelser. Så skrivs det med få undantag också i teorin att det bör gå till. Då psykoterapeuter tolkar brott mot explicita överenskommelser som något annat än just brott mot överenskommelser tar man inte konstruktivt konflikterna i det att överenskommelser inte hålls. Man undviker att konstruktivt ta dessa konflikter. Man undviker att konfrontera sin patient med att överenskommelser inte hålls. Då man i PDT och psykoanalys utifrån sin nuvarande teoribildning har så svårt att konfrontera blir här idag många terapeuters och analytikers utväg att helt enkelt undvika göra explicita överenskommelser – man undviker att göra upp tydliga ramar för behandlingen. Ytterligare ett exempel är att många psykoanalytiker valt att ta fasta på meningen att associera fritt avseende sin behandlings viktigaste rekommendation. Sigmund Freud, psykoanalysens fader, talade här om att associera fritt, men också om att patienten behöver redogöra för vad som rör sig i dennes inre och om att säga det som faller honom in. Att med sin patient enkom överenskomma om att denne skall associera fritt kan vara att uppmuntra till ett undvikande­beteende, trots att det ytligt sett låter som en uppmaning till exponering, eller sagt på psykoanalytiskt språk: en uppmaning ägnad åt att utmana eller konfrontera patientens försvar.

Psykoanalys (IPA), alltså enligt Sigmund Freuds ursprungliga tankemodell, är i grunden ambivalent och minst delvis undvikande i sin teori och i sitt patientarbete. Detta då man valt att strikt fokusera på intrapsykiska olösta konflikter. Man har hitintills med få undantag lagt ner något arbete på att förstå interpersonella konflikter. Psykoanalys så som den tillhandahålls av de analytiker som är inordnade i International Psychoanalytical association har undvikit det förmedvetnas och det medvetnas olösta konflikter, de interpersonella konflikterna, och har istället närmast strikt lagt ett fokus på de omedvetna intrapsykiska konflikterna . Man har undvikit att möta merparten av verklighetens konflikter. Man har avstått att utmana och att ta ställning där man skulle haft skäl att så göra. På så vis har man i en tid av bristande förståelse och respekt för medmänniskor kunnat växa sig så stora som man kommit att bli, men till priset av att mänsklighetens ändå mest avancerade djuppsykologi vid närmare betraktande kommit att bli ytlig.

Claes Davidson är den svenske oberoende psykoanalytiker som sedan mer än 30 år tillbaka och fortfarande tydligare än någon annan i det psykoterapeutiska fältet lyft vikten av att också adressera de medvetna och de förmedvetna interpersonella konflikterna, och som bättre än någon annan i en konsekvent praktiserad teori rett ut värdet av terapeutiska ramar i samtalsbehandling . Han använder såvitt känt aldrig ordet exponering, men det är lätt att se att en aspekt på det han säger just handlar om det. Denne psykoanalytikers tankearbete har hitintills av hans kollegor bemötts med tystnad.

En viktig konklusion utifrån denna sidas tema är att det blir paradoxalt när psykoterapeuter undviker att utmana sina patienters undvikande­beteenden.

Läs mer här: Bra psykoterapi

Referenser

1.
Risberg T. Det omedvetna | silent.se [Internet]. https://silent.se/. [cited 2021 Jan 1]. Available from: https://silent.se/psy/det-omedvetna/
1.
Risberg T. Analys av psyko­analys | silent.se [Internet]. https://silent.se/. 2021 [cited 2021 Jan 1]. Available from: https://silent.se/psy/analys-av-psykoanalys/
1.
Risberg T. Konfrontation i psykoterapi | silent.se [Internet]. https://silent.se/. 2019 [cited 2021 Jan 1]. Available from: https://silent.se/psy/konfrontation-i-psykoterapi/
1.
Wolitzky-Taylor K, Fenwick K, Lengnick-Hall R, Grossman J, Bearman SK, Arch J, et al. A preliminary exploration of the barriers to delivering (and receiving) exposure-based cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in adult community mental health settings. Community Ment Health J [Internet]. 2018 Oct [cited 2020 Jan 6];54(7):899–911. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6129437/
1.
Wolitzky-Taylor K, Zimmermann M, Arch JJ, De Guzman E, Lagomasino I. Has evidence-based psychosocial treatment for anxiety disorders permeated usual care in community mental health settings? Behav Res Ther. 2015 Sep;72:9–17.
1.
Whiteside SPH, Deacon BJ, Benito K, Stewart E. Factors Associated with Practitioners’ Use of Exposure Therapy for Childhood Anxiety Disorders. J Anxiety Disord [Internet]. 2016 May [cited 2020 Jan 6];40:29–36. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4868775/
1.
Davidson C. Psykoanalytisk terapi - tredje upplagan - I huvet på en shrink. Hovås: Bokförlaget Altum; 2019.
1.
Risberg T. Ramar och rambrott i psykoterapi med ungdomar [Internet] [Examensuppsats]. [Stockholm]: Ericastiftelsen; 2016. Available from: https://silent.se/dp/Ramar%20och%20rambrott%20i%20psykoterapi%20med%20ungdomar.pdf
1.
Carey TA. Exposure and reorganization: The what and how of effective psychotherapy. Clinical psychology review [Internet]. 2011;31(2):236–48. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S027273581000067X
1.
Meier ST. Rediscovering the role of avoidance in psychotherapy progress and outcome. Professional Psychology: Research and Practice [Internet]. 2014;45(3):212. Available from: https://www.researchgate.net/profile/Scott_Meier/publication/263919395_Rediscovering_the_Role_of_Avoidance_in_Psychotherapy_Progress_and_Outcome/links/547757670cf2a961e4826a85/Rediscovering-the-Role-of-Avoidance-in-Psychotherapy-Progress-and-Outcome.pdf